必威体育精装版慢性咳嗽诊治.ppt

一、概 述 咳嗽是最常见呼吸道症状之一； 咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）； 诊治难度较大； 误诊、误治严重 越来越重视，诊疗指南； 需要加强多学科的协作。 根据咳嗽病程 急性： 3周 亚急性：3-8周 慢性： 8周 通常根据胸部X线检查有无异常分为二类: 1. 初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等； 2. 胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽： 其他病因： 气管-支气管结核 慢性支气管炎、支气管扩张症 肺间质病变 ACEI诱发的咳嗽 心因性咳嗽 心源性咳嗽 …… 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。 慎用全身性糖皮质激素。 （一）常见病因 1.咳嗽变异性哮喘（CVA） 定义： 是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现, 无明显喘息、 气促等症状或体征, 但有气道高反应性。 诊断标准: 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽; 支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%; 支气管扩张剂治疗有效; 排除其他原因引起的慢性咳嗽。 治疗原则: 与哮喘治疗原则相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可, 很少需 要口服激素； 糖皮质激素治疗时间不少于8 周； 抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。 预后： 治疗效果显著； 未经治疗者，约1/3～1/2患者进展为典型哮喘。 2.上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴流综合征（PNDS） 定义: 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽 感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS，2006 年美国咳 嗽诊治指南建议用UACS 替代PNDS。 病因： UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新 生物、慢性扁桃体炎等。 临床表现： 1. 症状： 咳嗽、咳痰 鼻塞、鼻腔分泌物增加； 频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感； 变应性鼻炎、鼻—鼻窦炎表现; 咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽; 非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。 2. 体征： 变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿， 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕; 非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变; 部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。 3. 辅助检查： 慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。 诊断: 发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽; 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解。 UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病， 症状及体征差异较大， 且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断； 注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。 治疗： 原则：依据导致PNDS的基础疾病而定 非变应性鼻炎和普通感冒： 治疗首选 马来酸氯苯那敏 盐酸伪麻黄碱 。 变应性鼻炎： 首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗组胺药(开瑞坦)， 必要时可加用白三烯受体拮抗剂。 细菌性鼻窦炎： 抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性患者不少于2周； 慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用; 同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上;必要时手术。 3.胃食道反流性咳嗽（GERC） 定义: 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临床表现，属于 胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有 两种观点，一种是微吸入，另一种是食管—支气管反射引起的气道神经源性炎 症，两者均可引起气道高反应。 GERD： 1. 非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占50～80%； 2. 糜烂性食管炎（EE）； 3. Barrett食管（BE）。 诊断标准: 慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主； 24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）≥75%； 排除CVA、EB、UACS等疾病； 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。 诊断性治疗： 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具 有以下指征者： 患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等； 患者伴有GERC症状,如反酸、嗳