必威体育精装版慢性心力衰竭诊断治疗ppt.ppt

* 药物治疗 五、醛固酮拮抗剂（Ⅰ类，B级） 醛固酮有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心肌重构的不良作用, 特别是对心肌细胞外基质。人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现”醛固酮逃逸现象”。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。 * 药物治疗 临床应用 1．病例选择：适用于中、重度心衰，NYHA Ⅲ、Ⅳ级患者；AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。 2．禁忌证和慎用的情况：本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常，伴有这两种状况的应列为禁忌，有发生这两种状况潜在危险的应慎用。另外，本药由于具有较弱的利尿作用，可致血容量降低，进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。因此，应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险。 * 药物治疗 临床应用 3．应用方法： 螺内酯起始剂量10 mg/d，最大剂量20 mg/d，有时也可隔日给与。依普利酮（我国目前暂缺）国外推荐起始剂量为25 mg/d，逐渐加量至50 mg/d。 4．注意事项：①开始治疗后一般停止使用补钾制剂，除非有明确的低钾血症，并让患者避免食用高钾食物。②必需同时应用襻利尿剂。③同时使用大剂量的ACEI，可增加高钾血症的危险。因此，卡托普利应≤75 mg/d，依那普利或赖诺普利≤10 mg/d。④避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂，尤其是老年人，因为可以引起肾功能恶化和高血钾。⑤使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周要监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。如血钾＞5.5 mmol/L , 即应停用或减量。⑥及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因。⑦螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。 * 醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点： 适用于中、重度心衰，NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级患者，AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。 应用方法为螺内酯起始量10mg/d，最大剂量20mg/d。 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)～221.0(男性) μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血钾低于5.0 mmol/L。 一旦开始应用醛固酮受体抑制剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。 * 药物治疗 六．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） ARB在理论上可阻断所有经ACE途径或非ACE(如糜酶)途径生成的AngⅡ与AT1（血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体）结合，从而阻断或改善因AT1过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，而这些都是在心衰发生发展中起作用的因素。ARB还可能通过加强AngⅡ与AT2（血管紧张素Ⅱ的Ⅱ型受体）结合来发挥有益的效应。ARB对缓激肽的代谢无影响，故一般不引起咳嗽，但也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能的有利作用。 * 药物治疗 临床应用 1．适应证 （1）对心衰高发危险的人群(阶段A)ARB有助于预防心衰的发生（Ⅱa类，C级 ）。 （2) 已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者（阶段B） ①MI后LVEF低、但无心衰症状患者，如不能耐受ACEI可用ARB(Ⅰ类, B级)。②对有高血压伴有心肌肥厚者ARB有益（Ⅱa类, B级）。③对LVEF下降无心衰症状的患者如不能耐受ACEI可用ARB (Ⅱa类,C级)。 （3) 已有心衰症状的患者(阶段C) ?ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以减低死亡率和并发症（Ⅰ类， A级）。?对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗（Ⅱa类，A级）。?常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB（Ⅱa或Ⅱb类推荐，B级）。 * 药物治疗 2．应用方法 （1）小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量 。 坎地沙坦 4～8 mg/d 32 mg/d 缬沙坦 20～40 mg/d 160 mg，bid （2) ARB应用的注意事项与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等；在开始应用ARB及改变剂量的1～2周内，应监测血压（包括体位性血压）、肾功能和血钾。 * ARB在心力衰竭的应用要点 ARB可用于A阶段患者，以预防心衰发生；亦可用于B、C和D阶段患者。对于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗。对于常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。 ARB的各种药物均可考