必威体育精装版慢性心衰袁贤奇.ppt

慢性心衰治疗的现代模式及进展 中国医学科学院阜外心血管病医院 急诊科 袁贤奇 前 言 40-60年代CHF治疗:主要采取心肾模式:洋地黄、利尿剂； 70-80年代：转为心循环模式：主要是在强心、利尿基础上，使用血管扩张剂，减轻前后负荷，改善血流动力学，同时试用儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类药物（如多巴酚丁胺和氨力农等）； 90年代以来，随着循证医学的发展，产生了心衰治疗的新模式-神经内分泌综合调控模式，所用代表性药物有：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（ABB）和醛固酮拮抗剂（螺内酯）等。 对心衰发生机理的研究进展 细胞凋亡—探索疾病的根源 1．CHF发生发展基本机制的概念变化。目前认为疾病的发展有血流动力学和神经的应激引起，这两种应激都能导致原癌基因的表达。如果原癌基因的表达持续存在，则会发生CHF，在成人CHF心脏中细胞虽然进入细胞周期，但已经发生终末分化，不继续分化。通过凋亡的特殊生物学途径死亡。细胞凋亡的另一触发机制是氧自由基等氧化合物刺激如心肌缺血，激素和细胞因子等。 2．CHF时室壁张力升高等因素可刺激到自由基的产生，而内源性抗氧化活性的降低，又影响氧自由基的清除，氧自由基可诱发心律失常，诱导心肌细胞生长及凋亡相关的基因表达，刺激成纤维细胞的增殖，最终引起心室重构和心力衰竭的进展。 心脏肾上腺能张力的增加主要是通过三个途径是心脏受损 1．肾上腺能受体脱敏现象：包括在循环需要增 加时（如运动时）心肌收缩力不相应增加。 2．儿茶酚胺对心肌的直接伤害作用，如使血管 痉挛，心肌细胞内钙超载及细胞内功能性大 分子合成减少，而造成心肌细胞坏死等。 3．儿茶酚胺引起心肌细胞的凋亡与心室重构。 慢性心衰治疗的必威体育精装版共识 基于上述循证医学和基础研究进展，创立了以调控神经内分泌紊乱为基础的新的心衰治疗模式，AHA和美国心脏病学会（ACC）及欧洲动脉粥样硬化学会（ESC）在1999年底组织全世界心脏病学专家，综合近年的有关慢性心衰的治疗指南，形成了必威体育精装版的专家共识，其要点如下： 1.全部慢性左心功能不全的患者包括无症状患者,均需应用ACEI类药物,并且终生服用.ACEI推荐剂量较大,从小剂量开始,逐步递增至最大耐受量或靶剂量,如卡托普利150mg/日，依那普利20mg/日等。同时应注意监测血钾、肾功能等。 2.所有有症状的心衰患者，均应长期使用利尿剂，且根据病情适当调整剂量和品种，并辅以足量ACEI类药物。可联合用药（如螺内酯与噻嗪类利尿剂）或静脉短期加强用药。 3.地高辛适用于心衰伴快速心房颤动的患者以及有症状的心衰患者。用量为（0.125-0.25)mg/日，有些房颤病人可短期适当加量，将心率控制在70次/分左右为宜。 4.除非合并心绞痛或高血压，对慢性心衰患者一般不主张应用钙拮抗剂。 5.β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂，仅限于应用在终末期心衰和准备行心脏移植的患者；低剂量多巴酚丁胺或氨力农静脉滴注，可短期用于难治性心衰患者。 多巴酚丁胺：主要是兴奋β受体，增强心肌收缩力，使CO增加冠脉流量。一般剂量为2-3μg/kg·min,静脉泵入，当心率增加超过10%时可引起或加重心肌缺血。 副反应：心悸、头痛、恶心等偶可诱发心律失常和心绞痛。 氨力农：(齐鲁制药厂生产)50mg×1支粉针剂，静脉首次0.5-0.75μg/kg，继以5-10μg/kg/min。每日不超过10mg/kg; 本药是通过抑制磷酸二酯酶Ⅲ。使cAMP降解减少，提高细胞内cAMP含量，而cAMP作为第二信使，使细胞内Ca2+浓度增加，从而加强了心肌兴奋-收缩过程，增加心肌收缩力。 该药还可改善心室舒张功能。增加冠脉血流量，降低内皮素-的含量。并有舒血管作用。从而减轻了心脏的前后负荷。显示了其治疗CHF的综合效应。对于不能耐受洋地黄制剂的CHF患者无疑增加了药物的选择。 然而有报道表明cAMP对心肌细胞有直接毒性作用，可加速疾病的恶化，并促使心律失常。 应用时要注意以下几点 用药同时注意纠正导致CHF的有关因素：如抗感染，纠正电解质紊乱、缺O2、酸中毒、心肌缺血等。 低血压或血容量不足者禁用，必须用药物降血压升至90/60mmHg以上或不足血容量后方可使用。 在用药过程中，注意监测心率、心律及血压情况，用于严重CHF病人，最好行动脉内测血压。 本药对CHF患者血流动力学影响与剂量相关，应达到治疗剂量。 与洋地黄、小剂量多巴胺或多巴酚丁胺合用可增加其疗效。 建议短期用药，时间在一周左右，如超过10天，应化验肝功能及血小板计数。 6.所有的NYHAⅡ级、Ⅲ级及病情稳定的心衰患者，均需应用β受体阻滞剂。用药前提是，在ACEI和利尿剂基础上，血流动力学已稳定，症状已改善。