必威体育精装版慢性疼痛的药物治疗.ppt

Here comes your footer 慢性疼痛的药物治疗 提 纲 疼痛的基础理论 慢性疼痛的药物治疗⑴非甾体类抗炎药⑵糖皮质激素⑶阿片类药物⑷抗抑郁药⑸抗惊厥药物⑹中枢性抗肌痉挛药及局部肌肉松弛药物⑺α2肾上腺素受体激动剂⑻NMDA受体拮抗剂 局部麻醉药 抗骨质疏松药物 神经松解（破坏）药物 保护关节滑膜的药物 抗风湿药物 抗偏头痛药 其它 疼痛的定义 疼痛的意义 疼痛的意义 对患者而言 是机体面临刺激或疾病的信号 是影响生活质量的重要因素之一 对医师而言 是机体对创伤或疾病的反应机制 是疾病的症状 急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫的改变 慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变 疼痛分类（1）：疼痛的临床分类 急性疼痛 慢性疼痛 疼痛的分类(2)—按疼痛的来源分类 急性疼痛和慢性疼痛的区别(1) 急性疼痛和慢性疼痛的区别(2) 疼痛传导路的解剖 疼痛的感知和消除系统 疼痛发生的机制 疼痛形成的神经传导的基本过程可分为四个阶段： 1.伤害感受器的痛觉传感（转换） 2.一级传入纤维、脊髓背角、脊髓-丘脑束等上行束的痛觉传递（传导） 3.皮层和边缘系统的痛觉整合（感知） 4.下行控制和神经介质的痛觉调控（调节） 组织损伤后为什么引起疼痛？ 组织损伤后刺激伤害性感受器。 刺激组织产生炎性反应。 外周神经和中枢神经的敏化。 交感神经性疼痛。 精神性疼痛。 慢性疼痛的发生机制 慢性疼痛的发生机制涉及外周神经系统、中枢神经系统和外周--中枢神经系统三大机制，随着病程的开始和进展可以涉及不同发生机制 “卷扬”及wind-up现象 “卷扬”现象：研究发现，机体受剧烈伤害之后，可反复地由C类纤维传入引起脊髓处于一种强化状态，称“卷扬”现象。 “卷扬”现象表现：一系列刺激引起的背角神经进行性、越来越强的反应，并且其感受刺激的范围也越来越大 。 慢性疼痛的宏观机制 外周机制（外周敏化）：炎症介质和细胞因子对神经纤维末梢的作用和周围神经损伤引起伤害传入的纤维异常兴奋。 中枢机制（中枢敏化）：即上级传入通路与脊髓背角的传导易化。上述机制非但与慢性疼痛的形成和维持有关（创伤愈合后迁延性疼），而且还参与痛觉异常、痛觉倒错、痛觉过敏、自发性疼痛等现象的形成。 在这个过程中，神经－免疫－内分泌网路系统和交感神经系统的互动都发挥了重要作用 慢性疼痛的微观（分子）机制 周围神经损伤造成初级感觉神经细胞从一个细胞表现型转变为另一种细胞表现型（表达和合成不同的神经递质和受体等神经信息物质）可能是诱发慢性痛的直接原因之一。 COX抑制剂作用机制 NSAIDS药物对COX-1的选择性抑制可导致胃肠道, 肾 脏的不良反应。 对COX-2的选择性抑制则发挥解热,镇痛和抗炎的作用。 近年来研究发现COX-2的选择性抑制也可导致肾脏的不良反应，并可以引起心肌缺血，甚至促发冠心病。 NSAIDs临床注意事项 均有封顶效应。 止痛封顶效应消炎效应解热封顶。 高蛋白结合率90%以上。 不同时间两种药，但一种无效，另一种可能有效 NSAIDs的副作用 COX1的副作用： 血液系统：抑制血栓素A2的生成，从而引起抗血小板聚集及使聚集的血小板解聚作用，可导致出血 胃肠道： 前列腺素抑制胃粘膜组胺和五肽胃泌素诱导的胃酸分泌 前列腺素受到抑制后，胃酸增高可导致上消化道溃疡 水杨酸类药物可破坏胃粘膜，使胃粘膜下血管收缩，导致烧心、恶心、消化不良、厌食甚至胃出血 肾毒性： 前列腺素受到抑制后可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾小球过滤减低，个别敏感者会造成肾衰。 合并心力衰竭、低血容量或肝硬化者增加肾衰发生的危险性 肝毒性： 长期使用水杨酸类药物可使血药浓度增加，当超过肝代谢能力时可导致肝脏中毒性表现 COX－２的副作用 COX-2的副作用： 心血管： COX－2抑制药在治疗剂量下胃肠道和肾毒性较轻，但仍可引起水纳潴留和肾功能损害并因此降低降压药物的效果 导致心肌缺血 万络（罗非昔布）召回事件 西乐葆（塞来昔布）美国FDA黑框警告事件 COX-2 抑制剂的安全性隐患 曲马多(Tramadol) 成分: 盐酸反胺苯环醇 作用机制 双重作用: 阿片μ受体弱激动剂 通过抑制神经递质5-羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收, 增强脊髓下行疼痛抑制通路的作用 曲马多(Tramadol) 急性疼痛首剂100mg, 慢性疼痛首剂50mg 第一小时内曲马多最大用量不得超过250mg 每日最大剂量 口服:400mg 胃肠外给药:600mg（首剂在术中给与，或合并使用抗5-HT受体等药物。） 曲马多(Tramadol) 不良反应 恶心,呕吐 出汗,口干 眩晕,嗜睡 少数有心血管