必威体育精装版成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南.ppt

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 中华医学会重症医学分会 2006 年10 月 　表1 　推荐级别与研究文献的Delphi 分级 推荐级别 A 至少有2 项I 级研究结果支持 B 仅有1 项I 级研究结果支持 C 仅有II 级研究结果支持 D 至少有1 项III 级研究结果支持 E 仅有IV 级或V 级研究结果支持 研究文献的分级 I大样本、随机研究,结论确定,假阳性或假阴性错误的风险较低 II小样本、随机研究,结论不确定,假阳性和/ 或假阴性错误的风险较高 III 非随机,同期对照研究 IV 非随机,历史对照研究和专家意见 V 系列病例报道,非对照研究和专家意见 全球每年有1 800 万人发生严重感染每天大约有1 400人死于严重感染 原因 人口老龄化 慢性病的增加 人类的医疗活动如肿瘤化疗和器官移植后免疫抑制剂的应用 严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征,其血流动力学的复杂性使支持目标的实现更为困难 血流动力学的监测与分析并根据血流动力学指标的变化给予及时支持就显得尤为重要 临床医生应该有明确的目标和治疗终点以评价当前干预的效果 严重感染与感染性休克的血流动力学特点 推荐意见1 :感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点,应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。( E 级) 　严重感染与感染性休克的诊断 1991 年8 月美国胸科医师学会(ACCP) 和重症医学会(SCCM) 联席会议对全身炎症反应综合征(SIRS) 规定了明确的定义和诊断标准:SIRS 是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染,也可以是非感染性损伤,如严重创伤、烧伤,胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现,可以认为有这种反应的存在: (1) 体温 38 ℃或 36 ℃; (2)心率 90 次/ min ; ( 3 ) 呼吸频率 20 次/ min , 或PaCO2 32mmHg(1mmHg = 0.133kPa) ; (4) 血白细胞 12 000/ mm3 , 4000/ mm3 ,或幼稚型细胞 10 %。 由致病微生物所引起的SIRS 为全身性感染(Sepsis) ; 严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。 感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。 临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括: (1) 临床上有明确的感染; (2) 有SIRS 的存在; (3) 收缩压低于90mmHg 或较原基础值下降的幅度超过40mmHg ,至少1 小时或血压依赖输液或药物维持; (4) 有组织灌注不良的表现,如少尿( 30ml/ h)超过1 小时或有急性神志障碍 会议建议应用PIRO 系统,希望提供更清晰的、定量化的诊断标准 PIRO 系统包括易感性(predisposition) 、感染侵袭(insult infection) 、机体反应( response) 和器官功能不全(organ dysfunction) 。该系统相应地反映: (1) 病人的基础情况、对炎症反应的基因特征; (2) 致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征,感染源的部位、严重程度和对治疗的反应; (3) 机体炎症反应特点和特异性生物学指标(如降钙素前体、C 反应蛋白、人类白细胞相关性抗原、白介素等) 的意义; (4) 器官受累的数量、程度及其相应的评分系统。 推荐意见2 :应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程,对这个过程的认识有助于早期诊断。( E 级) 严重感染与感染性休克血流动力学监测 早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。 传统临床监测指标如心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应。 经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。 常规血流动力学监测可以用于基础循环状态、容量复苏和药物治疗效果的评价。 核心内容是组织灌注与氧代谢状况,包括全身和局部灌注指标的监测。 常规血流动力学监测 体循环的监测参数:心率、血压、中心静脉压(CVP) 与心排血量(CO) 和体循环阻力(SVR) 等 肺循环监测参数:肺动脉压( PAP) 、肺动脉嵌压( PAWP) 和肺循环阻力(PVR) 等; 氧动力学与代谢监测参数:氧输送(DO2 ) 、氧消耗(VO2) 等 氧代谢监测参数:血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度(SvO2) 或中心静脉血氧饱和度(ScvO2) 的监测 CVP、PAWP 和心室舒张末容积是常用的反映心脏前负荷的参数, 体循环阻力(SVR) 为监测左心室后负荷的指标, 肺循环阻力(PVR) 为监测