必威体育精装版抗菌药物应用新观念及新进展.ppt

抗生素替换应注意的问题（多数学者观点） ● 抗生素替换过程中应尽量避免产生挤压耐药气球的效应——即新耐药细菌的出现取代原耐药细菌的消失 理论上，多样化用药可更好地避免致病菌长期面临一种或某几种特定抗生素的耐药选择压力。越来越多的学者倾向于以多样化用药来代替某几种抗生素的循环。 临床工作中如何真正确保用药多样化？？ 抗菌药物策略性干预 在ICU内有计划的实施可能有助于减少耐药和某些耐药菌的选择与流行，如头孢他啶高度耐药菌株流行时换用头孢吡肟有助于头孢他啶耐药的控制；派拉西林/三唑巴坦尚可减少MRSA和耐万古霉素肠球菌（VRE）的流行。 变循环用药为主动干预，目标更明确（依据药敏结果，针对性替换抗菌药物） 根据耐药率处理(卫生部文件) 30%:预警至医院和临床 40%:慎重经验用药 50%:按药敏用药 75%:停用,何时复用按药敏监测结果 抗菌药物干预 已有不少研究证明，干预策略可以降低产ESBLs的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科对头孢他啶的耐药率，恢复其敏感性。 由于作为产ESBLs危险因素的头孢菌素的限制使用，减少了多重耐药菌的出现，除头孢他啶外的其他药物如阿米卡星、环丙沙星、也包括哌拉西林/他唑巴坦本身的敏感性亦提高。 部分研究还表明，应用哌拉西林/他唑巴坦干预还伴随有耐万古霉素肠球菌(VRE)和MRSA的分离率降低。 降阶梯策略 “降阶梯”策略：危重病人的经验性治疗必须覆盖所有可能的病原体，采用抗假单胞菌-β内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类，48～72h后一旦获得可靠病原学诊断即改为选择性目标治疗，所谓“降阶梯”治疗，它有助于降低重症肺炎的病死率和防止广谱联合治疗，不适当长时间使用导致耐药与其他不良后果。 “降阶梯”的目的 “抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡高危患者初始抗生素充分治疗的需要，以及减少抗生素不恰当使用产生耐药的需要。” 短程治疗 减少抗菌药物暴露时间可以减少耐药率 结核和抗疟短程治疗的成功激发起人们对抗菌治疗短程疗法的探索，目前已在呼吸道感染、泌尿道感染、肠道感染、伤寒、复杂性腹腔感染、心内膜炎和导管相关性血流感染进行了广泛的研究，大多获得正面结果。 大剂量-MPC理论 MPC理论中的几个关键概念 MPC： ●指抑制第一步或下一步耐药突变株生长所需的最低抗菌药物浓度，当药物浓度高于MPC时，病原菌必须同时发生两次或更多次耐药突变才能继续繁殖，因此MPC代表一个严格限制耐药突变株选择的抗菌药物浓度阈值。 血清或组织中药物浓度 服药后时间 MIC MPC MSW MPC-防细菌变异浓度 （mutant prevention concentration，MPC） 抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPC，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度低于MIC，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变。 MSW理论应用的局限 部分药物MPC较高，增加血药浓度势必增加药物毒性 耐药基因水平转移所致耐药，因敏感菌和耐药菌不同源，MPC检测方法需改进。 产β-内酰胺酶的细菌，需通过加入β-内酰胺酶抑制剂来测定β-内酰胺类药物MPC 短程治疗减少耐药 ●795例6～59个月龄的门诊儿童随机试验 ●阿莫西林：90mg/kg·d×5d （N=398） 40mg/kg·d×10d（N=397） ● 第28d鼻咽部PNSP 短程组 24%(基线27%) 标准组 32%（基线26%） OR 0.77 95%CI 0.60-0.97 P 0.03 结论：短程高剂量抗生素治疗作为一种干预措施，对减少耐药菌传播有意义 特殊感染疗程 心内膜炎：4-6周 伤寒：退热后7-10天; 溶血链球菌扁桃体炎：青霉素不少于10天 流脑与嗜血杆菌脑膜炎：1周。B组鏈球菌与G-杆菌脑膜炎：2-3周 肺炎：肺炎链球菌退热后3-5天; G-杆菌、葡球菌：3-4周 军团菌、衣原体、支原体：2-3周 特殊感染疗程 单纯膀胱炎：3-5天 急性肾盂肾炎：2周;反复发作上尿路感染可延长至4一6周 急性前列腺炎：急性10天,慢性感染1-3个月 短程治疗 适用范围： 短程治疗适用于无多耐药危险因素、免疫健全宿主、胞外菌的早期急性感染，宜选用组织穿透力强的杀菌剂，并适当提高剂量。 优化抗菌治疗 优化抗菌治疗较通常所说的合理运用抗菌药物提出了新的更高的要求和目标。 目前提出的优化抗菌治疗的若干策略有的已经成熟和得到公认，如转换治疗和降阶梯治疗，有的尚有争议或者需要更多的研究和实践，但无论如何，它为临床抗感