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抗血小板治疗药物的合理应用 北京医院心内科 季福绥 2010-5-22 动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础 ATC荟萃分析(n=135 000)阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益 增加ASA剂量不能进一步减少 CVD事件发生率反而增加出血的危险 氯吡格雷/ 双重抗血小板治疗需要吗？理由？ ASA的安全性和有效性已经过百年证明 ASA已为超过3亿人服用 ASA已成为治疗动脉血栓病(AT)的金标准 约10%的病人不能耐受ASA（美国50000例CAD病人18%） 约8-38%的病人有ASA抵抗 对急性期患者，单用ASA作用较弱 不耐受患者 需要可替代ASA的抗血小板药 急性期患者 需要可增强ASA的抗血小板药 氯吡格雷：药代动力学特性 氯吡格雷是一个前体药(自身没有活性)； 85%在肠道被脂酶水解灭活，15%在肝脏转化为活性代谢物，起主要催化作用是CYP3A4、CYP2C19、CYP2B6、CYP1A2也有一定作用； 血浆消除半衰期为8小时，活性代谢物半衰期为30分钟 肝硬化病人血药浓度明显增高，但活性代谢产物浓度和抗血小板药效与健康人相似 氯吡格雷：药效动力学特性 活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板永久失活 口服后2小时起效，连续用药3-7天达稳态(聚集率抑制40-60%),停药5天恢复 负荷量300mg快速起效 3小时内达到全面抑制血小板聚集作用 女性作用弱于男性，肾功能障碍病人作用减弱 300mg负荷量波立维在3小时内快速 达到全面抑制血小板聚集功能1 CURRENT研究：中国28个中心，2017名患者参与 安全性结果 2010年3月美国FDA关于波立维安全性警示 美国FDA关于波立维安全性警示 －中国相关情况 在慢代谢型患者标准剂量下波立维抗栓疗效可能不充分，增加剂量（600mg负荷量/150mg每天维持量），可以获得更高的血小板抑制反应性，但是否带来临床获益尚需进一步研究结果证实。 CYP2C19基因型存在种族差异，中国人的代谢型分布与白种人不同。 在中国，CYP2C19基因型目前尚难作为常规临床检测，无法作为医生选择临床治疗策略的参考。 在取得进一步研究证据之前，医生应结合临床实践，继续处方波立维作为缺血性卒中患者的二级预防长期抗栓用药。 氯吡格雷与PPI的相互作用 2009年11月更新的FDA关键信息 不推荐任何情况下联合服用氯吡格雷和奥美拉唑（同时服或间隔12小时服用均应避免）。目前FDA还没有足够证据来阐明氯吡格雷和其它PPI间的相互作用。 接受氯吡格雷治疗的患者，如果需要，可以选择组胺H2受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁用于抑酸治疗，但需禁用西米替丁（它也是CYP2C19抑制剂，干扰氯吡格雷抗血小板效应）。 接受氯吡格雷治疗的患者如果正在服用或准备开始服用奥美拉唑（包括OTC类药物）时，需要向医生咨询，谨慎评估风险。 在取得全面研究证据之前，鉴于波立维预防血栓所致心血管或卒中事件的确切临床获益，医生应继续处方波立维，患者应持续应用波立维。 2010年3月美国FDA必威体育精装版波立维安全性警示通告：对波立维与PPI联合用药的警示同前 普拉格雷（Prasugrel）： 化合物结构并无优势： 属第三代噻吩吡啶类抗血小板药； 需要在肝脏CYP辅助代谢下，转变生成活性药； 与血小板ADP受体结合不可逆 TRITON TIMI 38研究：与波立维相比，普拉格雷带来了更强的抗血小板疗效，同时也带来了更高的出血风险 在一些特定人群如高龄（?75岁）、低体重（60kg）和既往有脑卒中/TIA的患者，普拉格雷并不能带来临床净获益；而在真实世界上述高出血风险患者比例远高于TRITON 替格瑞洛： 药理学特性： 非噻吩吡啶类新一代抗血小板药物 本身即活性化合物，无需CYP代谢，直接抑制P2Y12受体， 快速起效，与P2Y12受体结合为可逆性 疗效的优势：PLATO研究结果表明替卡格雷降低ACS患者主要终点事件率优于氯吡格雷，且出血风险二者相当 不可忽视的副作用：PLATO研究发现明显高于氯吡格雷 呼吸困难、心动过缓、高尿酸血症、非CABG相关的大出血 争议仍存： 出血定义的划分、入排标准的限定？真实世界中出血比例更高？ b.i.d的服药方式，患者依从性？ 坎格雷拉（Cangrelor）： 药理学特性： 非噻吩吡啶类抗血小板药物 本身即活性化合物，无需CYP代谢，直接抑制P2Y12受体， 静脉给药、给药后几分钟内迅速起效，与P2Y12受体结合为可逆性 血浆半衰期3-5min