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新生儿高胆红素血症 复旦大学附属儿科医院 程国强 内容概要 如何识别高危新生儿？ 为什么很重要? 胆红素脑病 黄疸治疗方法及其循证医学 几个需要了解的定义 生理性黄疸 病理性黄疸 新生儿高胆红素血症 5 mg/dL 发生严重高胆红素血症的危险因素 年龄胆红素曲线--判断危险性 根据年龄时间曲线评估危险性 胆红素危险区域 随访预测胆红素危险区域 低危区域 94%仍在低危区域， 6%上升到中度低危区域 中度低危区域 2%上升到高危区域 5%到中度高危区域 中度高危区域 13%达到高危区域 高危区域 57%仍然在高危区域 出院及随访 评估危险性 出院前胆红素 确定处于哪个危险区域 评估危险因素 种族危险因素 亚洲人---高危人群：亚洲人16-18mg/dL的胆红素峰值，对应于高加索人6-8.亚洲人峰值出现也可晚如5-7天。 黑人很低，很少超过12mg/dL 高加索人处于中间危险性 胎龄、家族史危险因素 胎龄越小，危险性越高 小的早产儿更易发生胆红素脑病，需要干预的胆红素值也较低 同胞中有需要光疗的高胆红素血症，发生严重高胆红素血症的危险性增加12倍 同胞的胆红素峰值很接近。 高危因素--溶血 ABO溶血病最常见. 仅 10-20% ABO溶血病表现为严重高胆红素血症 少数婴儿短期内出现极严重高胆. Coombs 实验阳性 ABO 更可能导致溶血, 但许多婴儿可无症状. 相反, Coombs 阴性 ABO 溶血病偶尔可导致严重溶血 喂养方式影响 2/3 母乳喂养儿黄疸持续 2-3 周 12%母乳喂养儿TSB 12mg% ，人工喂养儿仅有4% ? 2%的母乳喂养儿TSB 15mg% ，人工喂养仅0.3% 新生儿高胆红素血症 发病率高：60% 的足月儿存在黄疸 80-90%的早产儿存在黄疸 再次住院的主要原因 可能有严重的后遗症 耳聋, 脑瘫 (核黄疸) 1990’s 核黄疸病例增加(与过早出院有关） 出现了健康足月儿严重核黄疸病例 轻微神经功能障碍：听力 认知 行为等 新生儿黄疸评价--实验室检查 血浆游离胆红素浓度（未与白蛋白结合） 目测血清胆红素浓度 胆红素产生速率 血清碳氧血红蛋白（COHb）水平 呼气-末一氧化碳（ETCOc）水平 血清游离胆红素 理论上未结合的游离胆红素与核黄疸具有相关性。 证实监测游离胆红素而不是总胆红素水平可以预测核黄疸发生的危险性。Hank? E . Unbound bilirubin and risk assessment in the jaundiced newborn: possibilities and limitations 2006，Pediatrics。 游离胆红素受影响因素较多：药物、游离脂肪酸、胆红素与白蛋白结合力等，是一个瞬间变化的值。 低的游离胆红素值是否意味着低毒性？否。 判断黄疸程度-目测 判断黄疸程度-目测小经验 经皮胆红素TcB评价 非损伤 无疼, 无不适, 无需抽血 快速得到结果 与血清胆红素存在线性关系 减少抽血化验 可以作为筛查和监测工具 TcB 的缺陷 不能同于TSB，需要定期校正 光疗时，监测没有意义 有关其精确性的研究较少??? 不同设备结果没有可比性 极早产儿、高危儿有效性没有得到证实 血清胆红素（TSB） 目前仍然是最可靠常用的判断高胆红素血症危险性的主要方法 严重高胆的实验室检查 新生儿黄疸诊疗思路 35周及以上胎龄新生儿高胆红素血症的管理 低出生体重儿高胆红素血症光疗指南 低出生体重儿高胆红素血症换血指南 国内诊疗指南 间接胆红素增加如何治疗？ 光疗：日光、白光、蓝光、绿光、二极管 换血：同步换血和非同步换血 药物： 酶诱导剂（苯巴比妥） 增加结合：白蛋白应用、 水化 抑制重吸收（肠肝循环） 抑制胆红素产生：锡原卟啉 目前最主要的治疗方法-光疗 RJ Cremer 1958- 放在窗户边的婴儿黄疸较轻 光疗为什么有效 胆红素暴露于光线下发生三种反应 光氧化作用： 慢，仅占很少的量 立体构型改变： 快，光疗数小时后循环胆红素的20%为水溶性异构体，但光强度对其影响较小 结构改变： 光疗中占总胆红素的2-6%，通过