癌症疼痛诊疗规范概述要点.ppt

（四）动态评估 癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。 动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。 癌痛治疗原则 治疗原则： 癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。 癌痛治疗 方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法 癌痛治疗 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量 癌痛治疗 癌痛治疗方法 病因治疗 药物镇痛治疗 非药物治疗 神经阻滞疗法及神经外科治疗 WHO三阶梯止痛治疗 药物镇痛治疗 基本原则 首先无创途径（口服、经皮）给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节 口服给药 是主要的，首选无创给药涂径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药 按阶梯用药 ①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。 ②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。 ③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。 如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。 按时给药 指按规定时间间隔规律性给予止痛药。 如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 保证疼痛连续缓解 个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量 注意具体细节 检测用药效果及减少不良反应。 尽可能减少药物不良反应。 提高止痛治疗效果，以期提高患者的生活质量。 药物选择与使用方法 合理选择止痛药物 个体化用药 防治不良反应 减少不良反应发生。 非甾体抗炎药(NSAIDS) NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物 NSAIDS有如下特点： 镇痛、抗炎和解热 无耐药性和依赖性 有剂量极限性（天花板效应） 若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类 治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效 NSAIDs镇痛机制 抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括： ① 本身就是致痛物质； ② 具有使痛觉增强作用； ③ 能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性； 中枢作用机制： ①中枢前列腺素的合成； ②类阿片活性机制； ③ 5－HT机理； ④兴奋氨基酸受体机理 这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应。 常用非甾体抗炎药 常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。 NSAIDs不良反应 血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用 肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰 肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变 非甾体类抗炎药的日限制剂量为： 布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d。 长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量 。 阿片类药物分类 完全激动剂: 吗啡、可待因、美散痛等，无“天花板”效应。 部分激动剂： 丁丙诺非，临床很少应用。 激动-拮抗混合型： 镇痛新，不能与完全激动剂合用以免产生戒断症状。 拮抗剂： 纳洛铜，用于解救呼吸抑制等吗啡过量症状。 可待因 可待因是WHO推荐的弱阿片类药物，主要用于治疗中度癌症疼痛。 作用与吗啡相似，镇痛效果为吗啡的1/4-1/6，并具有中枢镇咳作用。 口服吸收快，生物利用度为40%-70%，镇痛时间4-6小时。 曲马多 曲马多是一种独特的非阿片类镇痛药，作用途径有两条：其一作用于阿片受体，其二通过抑制去甲肾上腺素和5羟色胺的再摄取起镇痛作用。 因其无明显的依赖性潜能而不列入麻醉药品管理。 可用于中度癌症疼痛的治疗。 羟考酮 羟考酮是纯阿片受体激动剂，适用于中重度疼痛的治疗。 口服生物利用度良好，为60%-87%。对PH值的依赖小，在水、胃液和肠液中的溶解度相似。 相同剂量羟考酮镇痛作用是吗啡的1.5-2倍，如羟考