急性冠脉综合征要点.ppt

急性冠脉综合症 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征（ACS）是指主要由于冠状动脉粥样硬化且其病变斑块趋于不稳定，继而斑块破裂、冠脉内血栓形成以致冠脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。主要病理生理改变是心肌缺血性疼痛及神经功能紊乱，冠状血管痉挛，心肌收缩及舒张功能均降低，心功能减退。它包括：①ST段抬高的AMI;②非ST段抬高的心肌梗死;③不稳定型心绞痛。 动脉粥样硬化和血栓形成: 进展性过程 急性冠脉综合征：共同的病理过程 临床症状 1.近期心绞痛发作频繁，剧烈 2.突发持续剧烈胸痛（心前区为主，常向左或右上肢、下颌、上腹部、背后等放散） 3.气短 4.烦躁不安 5.大汗，皮肤湿冷 临床症状 6.面色苍白 7.恶心呕吐 8.咳嗽 9.心悸乏力 主要危险因素 ⑴冠状动脉粥样硬化性心脏病 ⑵高血压 ⑶肥胖 ⑷糖尿病 ⑸吸烟 ⑹高脂血症 ⑺其他 检查 1.体格检查 ⑴口唇青紫,末梢发绀。 ⑵心界增大。 ⑶心率多增快，少数可减慢。 ⑷心尖区可出现第一心音减弱，第三、四心音奔马律，粗糙的收缩期杂音等。 ⑸心力衰竭者两肺可闻及湿啰音。 ⑹心源性休克者可出现休克相关体征。 检查 2.辅助检查 ⑴监测：ECG、HR、RR、SpO2、BP、血糖、电解质等。 ⑵18导联EKG。 诊断：新方法 更精确的心肌损伤标记物 -- 肌红蛋白(Myoglobin, MYO) -- 肌钙蛋白(Troponin,TNT/TNI) -- 原有的：CK-MB, AST, LDH 更灵敏的炎症标记物 -- 高敏C反应旦白(HR-CRP) 诊断新方法 血管内超声波(IVUS)测量显示，冠脉造影发现的严重狭窄不是活动病变 诊断：新方法 CT三维血管重建(EBCT) 鉴别诊断 1.心脏神经症 2.其他疾病引起的心绞痛 ⑴肥厚梗阻性心肌病 ⑵瓣膜病 ⑶其他疾病累及冠状动脉的疾病 鉴别诊断 3.非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适 ⑴期前收缩 ⑵急性心包炎 ⑶心肌炎和扩张性心肌病 ⑷右室高压，肺动脉高压 ⑸心脏高动力综合征和二尖瓣脱垂 ⑹急性主动脉夹层 ⑺急性肺栓塞 鉴别诊断 4.胸部和肺部疾病 ⑴胸部外伤 ⑵肋软骨炎和肋间神经痛 ⑶胸部带状疱疹 ⑷肺炎 ⑸自发性气胸 ⑹纵膈气肿 ⑺胸出口综合症 鉴别诊断 5.上腹和胸部不适的胃肠道疾病 ⑴反流性食管炎和食管裂孔疝 ⑵食管穿孔或破裂 ⑶食管痉挛和食管贲门失缓症 ⑷急腹症 鉴别诊断 6.其他原因的胸痛 一、急性心肌梗死（AMI） AMI是由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血、缺氧而引起的局部心肌坏死。典型的临床表现为剧烈持久的胸骨后压榨样疼痛，特征性心电图改变以及心肌酶改变。常见原因是在冠状动脉粥样硬化病变基础上继发血栓形成，亦可由感染性心内膜炎、血栓脱落等原因引起。急性心肌梗死发病后数小时内死亡率最高，易发生猝死。 诊断依据 1.高危人群，尤其是原有冠心病史者。 2.缺血性胸痛≥30分钟 典型的AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌、背或肩背部放散，疼痛常持续20分钟以上，呈剧烈压榨性，有濒死感，常伴有呼吸困难、出冷汗、恶心呕吐等。应注意非典型病变部位，如在上腹部、下颌部等，以及无疼痛性心肌梗死和其他不典型表现。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性腹膜炎等相鉴别。 诊断依据 3.服硝酸甘油不缓解。 4.做18导联心电图 心电图表现为相应导联高尖T波、ST段压低或弓背向上抬高、T波倒置及病理性Q波。具有以下特征的心电图特点的应考虑急性心肌梗死：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV）；②新出现的完全性左束支传导阻滞。 诊断依据 5.cTNT、cTNI升高时评估ACS预后均优先于患者临床特征。 并发症 急性左心衰，心源性休克，心律失常，心脏破裂，心包炎（心包渗出），急性室间隔缺损，急性二尖瓣反流及室壁瘤等。 救治原则 1.平卧位 2.吸氧 AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致的中度缺氧。 3.禁动 患者停止任何主动活动，担架转运。 救治原则 4.监测 持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。 5.镇痛 AMI时，应迅速给予有效镇痛剂，可给吗啡2~4mg静脉注射，必要时每5~15分钟重复1次，2~8mg，总量不宜超过15mg。不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。