胆道疾病..精要.ppt

T形管经空肠引出 胆管与空肠吻合完毕 Oddi括约肌切开成形术 实质上是一低位胆总管十二指肠吻合。当胆总管直径在1．5～2．0cm以内时，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者，同时合并有胰管开口狭窄者，应选本术。但此术略复杂，有一定并发症。 经内镜下括约肌切开取石术 适用于 胆石嵌顿于壶腹部 和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除术的病人。 【术后有关处理】 1．一般取半卧位，第1～2天禁饮食，如已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣音恢复后停止，予以流汁饮食。抗生素用到体温正常为止。禁食期间静脉补液2500～3000ml ／日（葡萄糖液、生理盐水等），并补充维生素，必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。以杜冷丁、强痛定等镇静止痛。 2．腹腔引流可在48小时拔除。如引流较多，可于第三天拔除。 3．T管处理：要妥善固定，防止受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一般300～500ml／日，过多或过少均提示存在问题），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时间，至少半年。需要时应予以冲洗。 　⒋ T管逆行胆道造影术可于术后10～14天进行：一般经T管注入20～30ml有机碘造影剂（浓度为15～20％）。宜头低位30℃，先左侧卧位，缓缓注入10ml，再转至仰卧位注入剩余量，即照片，此举能显示肝内、外胆管。若胆管充盈良好，待15分钟后可再拍片1张，以观察自然排空情况。如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。 T管拔管指征： ①时间在2周左右； ②胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便颜色正常； ③血清胆红质趋向正常； ④抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等， ⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石； ⑥胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。 胆 道 感 染 由于有同时存在继发性胆管结石的可能，因此有下列指征时应在术中探查胆总管。 绝对探查指征： ①胆总管内扪及结石； ②手术时有胆管炎和黄疸表现。 ③术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张，直径超过12mm，但有少数病人胆管有扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右。 相对探查指征： ①过去有黄疸病史； ②胆囊内为小结石； ③胆囊呈慢性萎缩性改变； ④有慢性复发性胰腺炎病史。 胆总管探查术 目的：探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。 胆总管探查的指征是： ①有梗阻性黄疸病史； ②慢性胆管炎，胆总管扩张1．0cm 以上、或胆管壁增厚者； ③胆（肝）总管内有结石、蛔虫、肿瘤等； ④胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等； ⑤胆囊内有多数细小结石，有可能下降至胆总管者； ⑥肝胆管结石； ⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者； ⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者； ⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。 显露切开肝十二指肠韧带 显露胆总管，在前壁缝两针牵引线 实验穿刺 切开胆总管吸净流出的胆汁 用取石钳取出胆石 胆总管下段结石在左手帮助下伸入刮勺取石 冲洗左右肝管泥沙样结石 灌洗胆总管下段 扩张胆总管下段 放置T形管 缝合胆总管切口 缝合肝十二指肠韧带 胆管空肠Roux-en-Y吻合术 目的：使胆汁经短路流入肠道。本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口径应＞2．0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。 胆肠吻合术手术指征： ①缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1．5～2．0cm以上者； ②慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻； ③结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。 将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧峡部作纵形刨开，以扩大吻合口。 双侧峡部Y形切开 肝胆管狭窄的成型示意 复杂肝胆管狭窄的成型示意 在十二指肠上缘切断胆总管 关闭胆总管远端 在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合。 空肠近端与空肠远端