胆道疾病精要.ppt

③下端通畅，而上端有梗阻因素，此 时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管 结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结 石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取 石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排 出胆爱内的残留和复发结石。 治 疗 肝内胆管结石 肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见， 这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。 多为胆色素结石。 肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。 临床表现 肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛； 在急性发作期则有胀痛和发热。 如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸， 如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。 体检常发现肝呈不对称肿大 肝区有压痛和叩击痛 PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况 临床表现 肝内胆管结石的X线特征： ①左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。 ②左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。 ③肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。 ④肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。 肝内胆管结石CT 择期手术治疗原则 切除病变部位 取尽结石 充分胆道引流（解除狭窄） 手术方法 高位胆管切开取石 胆肠内引流 肝切除 后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石 治 疗 胆 道 感 染 胆道感染是常见疾病， 按发病急缓可分为急性和慢性两种， 按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类； 胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。 急性胆囊炎 95％合并胆囊结石 病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽穿孔性胆囊炎 反复发作形成慢性胆囊炎改变 病理 　　　　　　　　胆囊管梗阻 　　　　　　　　　　　　↓ 　　　　　　　　　　　内压升高 　　　　　　　　　　　　↓ 　　　　　粘膜层充血水肿→急性单纯性胆囊炎 　　　　　　　　　　　　↓ 　　　　波及全层，浆膜脓性渗出→化脓性胆囊炎 　　　　　　　　　　　　↓ 　　　　　血循障碍，组织坏疽→坏疽性胆囊炎 　　　　　　　　　　　　↓ 　　　　胆囊穿孔→弥漫性腹膜炎 ? 腹痛 ? 消化道症状 ? 感染症状 ? 黄疸 ? Murphy’s sign ? 腹膜炎 临床表现 非手术疗法 禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染 控制病情后择期手术 手术疗法 适当选择手术时机 胆囊切除术、胆囊造口术（PTCD引流） 治 疗 急性胆囊炎的后果；70%~95％合并胆囊结石 慢性胆囊炎 胆囊炎症反复发作 　　　　　 ↓ 胆囊纤维组织增生 ↓ 胆囊管闭塞 ↓ 慢性炎细胞浸润 ↓ 胆囊积水 胆囊萎缩 临床表现 胆绞痛病史 右上腹痛 影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能 减退，可显示结石 胆囊切除术 胆囊有功能，可消炎利胆、 制酸治疗 治 疗 急性化脓性梗阻性胆管炎(ASOC) 原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。 病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。 胆道镜检查 术中胆道镜检查适用于： ①疑有胆管内结石残留； ②疑有胆管内肿瘤； ③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。 术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术。 内窥镜下括约肌切开术 通过壶腹从胆总管内取出结石 胆 石 病