胆道外科进展精要.ppt

肝切除后经肝断面胆管取石法 肝胆管切开取石术 经肝实质肝内胆管切开取石法 肝胆管切开取石术 切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段 手术适应证包括Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb型肝胆管结石。需切除的区域性毁损病变主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以取净的多发性结石；难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿；合并肝内胆管癌 肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域，这是取得优良疗效的基本条件和关键 肝部分切除术 对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式 肝部分切除术 右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除 肝部分切除术 右前叶肝管结石并右前叶萎缩——右前叶切除 肝部分切除术 右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及左内叶球型增生——右后叶切除 肝部分切除术 对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除 肝部分切除术 适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路 胆管狭窄成形、空肠Roux-Y吻合术 肝门部胆管狭窄修复重建术 适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，尚有结石残留或有结石有复发可能而胆管下端通畅的病例。 充分切开肝门部胆管狭窄并进行原位整形，截取长度适当的游离空肠段，用远端修复胆管壁缺损；将近端埋置于皮下作为清除残留或复发结石的通路 胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术 适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复发可能，而只存在肝门部胆管轻度狭窄的病例。 充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其它自体组织补片修复。 胆管狭窄成形、组织补片修复术 肝胆管结石病的治疗原则 去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发 肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为主要目标 对于Ⅰ、Ⅱ型肝胆管结石，应首选规则性病变肝段切除以达到治愈的目的 对于Ⅲa和Ⅲb型结石常需联合多种术式和辅助方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是保证联合手术治疗效果的前提条件 选择手术方法应遵循的原则 对于合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的Ⅲc型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术 对于肝功能陷于失代偿的Ⅲc型结石肝移植术是唯一有效的治疗方法 胆管空肠Roux-Y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适应证应严格掌握 对于结石残留或有复发可能的病例，可在术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻，作为术后胆道镜取石的通路 选择手术方法应遵循的原则 残留结石/复发结石 经皮下盲袢/经皮经肝胆道镜取石 Ⅰ型 II型 III型 Ⅲa Ⅲb Ⅲc 临床观察， 经皮经肝 胆镜取石， 胆管切开 取石， 肝段切除 肝段 切除 取除结石， 胆管修复 重建术， 皮下盲袢 肝段切除， 取除结石， 胆管修复 重建术， 皮下盲袢 取除结石， 胆管修复 重建术， 皮下盲袢，门脉减压术 E型 Eb Ea Ec 取除 结石 取除结石， 胆管 横断胆 肠吻合 取除 结石， 胆肠 吻合 肝胆管结石病 肝移 植术 肝胆管结石病各种类型治疗方法 内镜下逆行胆胰管造影+括约肌切开取石术（endoscopic retrograde holangiopancreatography+endoscopic sphincterotomy，ERCP+EST） 腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic transystic commom bile duct exploration, LTCBDE） 腹腔镜下胆总管切开术（laparoscopic commom bile duct exploration, LCBDE ）+ “T”管引流术 腹腔镜下胆总管切开术（laparoscopic commom bile duct exploration, LCBDE ）+ 一期缝合术 胆总管结石的微创治疗 胆囊癌的治疗 辅助性治疗 治疗方法 手术治疗 问题与展望 预防性治疗 姑息性治疗 胆囊癌的手术治疗 是唯一能够获得治愈的治疗方法,手术切除的目标是R0切除, 至少要包括涉及的肝实质和区域淋巴结的切除。 先前未行根治性切除的胆囊癌