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胆囊结石 外一科 何欢 胆道解剖生理 胆囊的生理 胆汁的生成：肝细胞、胆管细胞 每日分泌的胆汁：800~1200ml，其中3/4由肝细胞分泌 成分：97%是水，其他成分包括胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸、酶类、无机盐和刺激因子等 胆囊的生理功能 浓缩和储存胆汁：将胆汁中约90%的水分吸收，使之浓缩5~10倍。 排出胆汁：胆汁的分泌为持续性的，通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛实现。 分泌功能： 每天分泌约20ml的黏性物质，主要成分是黏蛋白，具有保护和润滑胆囊黏膜的功能。 胆汁的生理功能 乳化脂肪：胆盐进入肠道后与食物中的脂肪结合形成能溶于水的脂肪微粒，有利于肠黏膜的吸收 促进脂溶性维生素A、D、E、K的吸收 抑制肠内致病菌生长和内毒素的生成 刺激肠蠕动 中和胃酸 胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内 胆囊结石病因 胆汁的成分和理化性质发生改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶 胆囊收缩功能异常：排空延迟，胆囊内胆汁滞留，已形成的胆固醇结晶不能被及时的排入肠道，因而聚集成石。 胆汁淤滞，细菌感染 脂类代谢异常 胆结石有以下十大诱发因素 (1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。 (2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。 (3)女性激素增高者。 (4)肥胖及体力活动减少者。 (5)胆囊及胆道感染者 胆结石有以下十大诱发因素 (6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。 (7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。 (8)情绪：长期精神紧张、抑郁。 (9)遗传。 (10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝—肠循环障碍等 胆石的类型 胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 混合性结石: 60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。 胆囊炎与胆石症常合并存在。 90％以上胆囊炎属结石性的。 临床表现 胆绞痛: 脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射 胃肠道症状: 腹胀、恶心、呕吐、嗳气 感染中毒症状: 寒战高热、中毒性休克。 T↑、P↑、WBC↑ 胆囊坏疽、穿孔，WBC高 体征 腹膜刺激征。 可扪及肿大胆囊。 Murphy征阳性: 检查者将左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘于肋弓交界处，嘱病人深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性。 胆道疾病特殊检查:B超 B超型超声波检查:首选 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。 检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食 检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体 光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。 B超对胆囊结石的准确率为92～98%。 处理原则 一 手术治疗 腹腔镜胆囊切除术（ LC ) 是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4个穿刺孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。是将现代高科技与传统外科技术相结合，具有创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、术后恢复快等优点，使其成为非复杂性胆囊疾病最常用的方法。 二 非手术治疗 对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可予以禁食、胃肠减压、补液、记录出入水量；控制感染，解痉止痛。 LC术前护理 术前检查 做好术前各项检查，特别是B超，以了解结石的部位及有无手术禁忌症。 心理护理　虽然是微创手术,但病人难免会有紧张、焦虑、恐惧情绪。做好术前宣教,介绍手术的过程及术后的注意事项,使病人消除顾虑,以良好的心态接受手术。 皮肤与胃肠道准备　清洁手术区皮肤，尤其是脐部，防止术后感染。术前一日晚餐进少量清淡饮食，避免饱食和高脂饮食，术前12小时禁食、4小时禁饮。 功能锻炼　吸烟者戒烟，练习深吸气方法，采用胸式呼吸，练习床上排尿、排便，可减少术后发生尿潴留。 LC术后一般护理 体位　术后患者麻醉未清醒时，去枕平卧，头偏向一侧，待患者完全清醒、生命体征平稳后改为半卧位，可减轻腹部张力，利于切口愈合。可在床上翻身，24 h后鼓励患者离床活动，伴高血压、心脏病的患者可先在床上活动，坐起无头晕后再下床活动 生命体征及腹部体征观察　严密观察体温、脉搏、呼吸、血压 ，注意腹部症状和体征。若术后腹部有腹肌紧张、压痛、反跳痛，体温升高，血压下降等症状，应及时汇报