蛋白尿的临床诊断思路精要.ppt

正常尿白蛋白 30mg/24h 微量白蛋白尿 30-300mg/g尿肌酐 20-200μg/min 30-300mg/24h 大量白蛋白尿 超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限。 正常尿蛋白的组成 白蛋白:约占1/3，来自血浆蛋白 小分子量蛋白：肌红蛋白，β2微球蛋白，免疫球蛋白轻链，溶菌酶等 泌尿系统分泌的组织蛋白:Tamm-Horsfall糖蛋白，约占1/3；粘蛋白、分泌型IgA等 2007筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即时尿标本的白蛋白/肌酐比率（ACR） 正常 ： 30ug/mg 微量白蛋白尿：30~299ug/mg 大量白蛋白尿：≧300 ug/mg （2011 AACC/NACB/ADA）糖尿病诊断与管理的实验室检测指南建议将过去的微量白蛋白尿改为高白蛋白尿(high albuminuria)，大量白蛋白尿改为极高白蛋白尿(very high albuminuria)，且判定标准不变。 临床上往往借助于超声来诊断，其诊断标准为：仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽2倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上，取两个体位即可诊断。亦可采用综合指标，即有以上表现以外，再加上脊柱后伸位15～20分钟后，左肾静脉扩张近端血流速度≤0.09m/s，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在9度以内为参考值。 产生的血尿一般是直立性血尿，即血尿出现在身体直立时，平卧位消失，具有非肾小球源性血尿的特点，但也有少数患者可以表现为肾小球源性血尿，并且可以合并直立性蛋白尿。患者预后良好，成年后大多数血尿会逐渐好转。 肾小球滤过屏障包括四部分，肾小球内皮细胞表面的细胞衣，也称之为多糖蛋白复合物；肾小球毛细血管的有孔内皮细胞；肾小球基底膜；足突细胞的裂孔隔膜。 肾小球滤过膜损伤－孔径增大；肾小球毛细血管壁负电荷减少或消失－ 滤过屏障失去静电屏障作用，血浆蛋白大量进入包曼囊，超过近端小管对蛋白的重吸收能力。 肾小球性蛋白尿 以白蛋白为主，占70％以上；β2微球蛋白正常或仅轻度增加；滤过屏障损伤较重时，大分子量蛋白如IgG排泄也可增加。 非选择性蛋白尿：反映肾小球毛细管壁有严重破裂损伤。尿蛋白成分，以大/中相对分子质量蛋白质同时存在为主，尿蛋白中，免疫球蛋白/清蛋白比值0.5，半定量为+～++++，定量在0.5～3.0g/24h之间，多见于原发性肾小球疾病。 选择性蛋白尿：肾小球病变较轻时，只有中小分子量的蛋白质（以白蛋白为主，并有少量的小分子蛋白）从尿中排出，而大分子量蛋白质(如IgA,IgG等)排出较少，此种蛋白尿称为选择性蛋白尿，半定量多在+++～++++，典型病种是肾病综合征。 Ⅴ.确定蛋白尿的选择性 小分子 中分子 大分子 选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿 小分子 中分子 大分子少 小分子 中分子 大分子 肾小球滤过膜 损伤轻 肾小球滤过膜 损伤较重 分 子量大小 Ⅵ.蛋白尿定量及病因的确定 肾小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上时通常有肾小球病变引起的蛋白尿　 当尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血症时称为“肾病综合征”，此种情况的原因也多为肾小球病变 Ⅶ.确定产生蛋白尿的疾病 如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、α1和γ球蛋白降低、α2球蛋白增高，β球蛋白和纤维蛋白、血清胆固醇、甘油三酯和脂蛋白增高-----见于肾病综合征 如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等------多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病，肾动脉硬化等 如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌----见于肾盂肾炎 高尿酸血症--见于痛风性肾病或白血病侵及肾脏 应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出现蛋白尿--虑为药物性肾损害 如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史---考虑为遗传性肾炎 Ⅷ.肾性蛋白尿的鉴别诊断 一般根据病史、体查及实验室检查等资料，进行综合分析，可得出初步诊断。 尿蛋白含量一般较多，常在1g/24h以上 常伴血尿、水肿、高血压或肾小球滤过功能低下等。 伴低蛋白血症和高脂血症 1.肾小球性蛋白尿　 ①原发性肾小球疾病 肾病综合征 大量蛋白尿(≥3.5g/24h) 低蛋白血症（30g/L） 水肿 高脂血症 急性链球菌感染后肾炎 常见于儿童 咽炎后6-10d 发病 起病急骤，出现肉眼或镜下血尿 伴蛋白尿、红细胞管型尿，尿少、 伴不同程度的氮质血症 急进性肾小球肾炎 起病急 少尿甚至无尿、血尿明显 出现蛋白尿，量不大 血压升高 常迅速发生和发展贫血和低蛋白血症，肾功能迅速恶化 IgA肾病 起病前多有感染，常为上呼吸道感染 临床表现为血尿、蛋白尿、肾