血浆置换 精要.ppt

血浆置换及临床的应用 刘慎微 ●血浆滤过量与血流量成正比，与血球压积成反比 ●受跨膜压( TMP)的影响：血浆滤过率随TMP增加而升高，但TMP增至一定程度，血浆滤过率不再增加并维持平台效应，继续增加TMP则有可能导致破膜漏血。 血浆置换在临床中的应用 第II类：PE有效但非首选，只是对其他更有效的治疗措施的补充。常见的疾病包括溶血尿毒综合症、多发性骨髓瘤和副蛋白血症、快速进展行肾小球肾炎（抗GBM除外）、系统性红斑狼疮、副蛋白相关的周围神经元病，家族性高脂血症、中毒等。 血浆置换在脓毒血症和多脏器功能 障碍综合症的应用 PE能更有效清除血浆中与蛋白质结合的毒素，如内毒素和免疫复合物等中大分子物质，已有研究用于脓毒症和MODS的治疗。 清除炎症介质 改善生理参数 降低死亡率 八.血浆置换与其他血液净化治疗的联合应用 PE的治疗时间短，需要输入大量胶体，有可能导致肺水肿、脑水肿等；由于胶体渗透压下降，可加重间质水肿。此外，输入枸橼酸等抗凝剂有可能导致代谢性酸中毒和高钠血症等并发症。故PE与其他血液净化治疗联合应用时不仅可避免上述并发症，还能增加毒素的清除。 第III类：仅个案报道PE有效，现有的研究结果尚不足以证实其有效。常见的疾病包括多发性硬化、进行性系统硬化、类风湿关节炎、Grave病，免疫性血小板减少症等。 第IV类：对照的临床研究证实PE无效。如肾移植排斥反应等。 血浆置换在临床中的应用 ①抗肾小球基底膜抗体介导的疾病 抗肾小球基底膜抗体介导的疾病（Goodpasture’ syndrome）临床表现为急进性肾炎和肺出血，由抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）所介导。推荐的治疗剂量为每次置换2倍血浆量，连续治疗7-14天为一疗程，如抗GBM抗体滴度人居高不下，则必须继续PE。 血浆置换在肾脏病中的应用 ②狼疮性肾炎 免疫复合物在肾组织中沉积，是狼疮性肾炎的重要发病机制之一。PE可以清除循环中针对细胞核成分、细胞成分和凝血因子的自身抗体及其免疫复合物，输入新鲜血浆可以补充补体成分。 血浆置换在肾脏病中的应用 ③溶血尿毒综合症/栓塞性血小板减少性紫癜（HUS/TTP） HUS和TTP均表现为溶血性微血管病和肾功能损害，临床表现为进行性肾功能衰竭、溶血性贫血和血小板减少。其发病机制不明，可能与血管内凝血、血浆因子缺乏等因素有关。 治疗方案是PE或输注血浆联合抗血小板药物。输血浆仅能补充缺乏的凝血因子，而采用新鲜血浆行PE能有效去除促使血小板聚集的物质。 血浆置换在肾脏病中的应用 ④抗磷脂抗体（antiphosphlipid antibody）综合症 APA阳性患者临床上可表现为动脉静脉血栓、反复流产、血小板较少及肾脏损害等。有报道血浆置换治疗可避免自发性流产。 ⑤ 寡免疫复合物新月体肾炎 寡免疫复合物新月体肾炎临床表现为快速进展性肾小球肾炎，是一大类疾病的总称，包括Wegner肉芽肿、微型多动脉炎等 血浆置换在肾脏病中的应用 ⑥多发性骨髓瘤 50%骨髓瘤患者有肾脏受累，轻链的肾毒性和管型肾病是其损害肾功能的重要原因之一。PE能迅速降低轻链水平。 血浆置换在肾脏病中的应用 ⑦混合性冷球蛋白血症 混合性冷球蛋白血症的肾脏损害发生率高，病理表现多为增生性肾炎。PE治疗可清除体内的冷球蛋白，有效缓解肾功能损害、融合性紫癜和神经系统损害 ⑧IgA肾病和过敏性紫癜 原发性和继发性IgA肾病在肾脏组织和肾外组织中有大量的IgA，其预后较差，约1/4患者在六年内进入终末期肾炎；另有10%的IgA肾病可表现为快速进展性肾小球肾炎，PE通过清除循环中含IgA的免疫复合物，对急性和慢性病变都有所改变。 ⑨膜增生性肾小球肾炎II型 此类肾炎患者大多进展至终末期肾衰，有作者报道PE对这类疾病有一定疗效。 血浆置换在肾脏病中的应用 血浆置换在肾脏病中的应用 ⑩ 肾移植 1.肾移植术前高度致敏者 部分等待肾移植患者体内预先存在高滴度抗HLA抗体，难以达到满意的配型效果，特别是部分再次一致的患者。PE可有效清除抗HLA抗体，使患者能够接受手术，但远期预后尚难以预料。 2. 移植肾复发性局灶性节段性肾小球硬化 3.肾移植排斥反应 无论急性排斥反应还是慢性排斥反应，均可进行PE治疗。 七.血浆置换在脓毒血症和多脏器 功能 障碍综合症的应用 脓毒血症是由于感染导致的临床综合症，致病因素在体内激活各条通路，导致细胞因子、凝血和纤溶系统的活化，并激活白细胞和血小板。其治疗措施通常使用抗生素，解毒剂、抗体及强力利尿、血液滤过、血液灌流和手术等，以清除致病因素。 * * 学习目标 血浆置换的