血尿诊断中的临床思维大内科活动精要.ppt

血尿诊断中的临床思维 首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科 张 勇 血尿定义 10ml 中段新鲜尿，1500 r/min离心沉淀5min，沉渣镜检： 红细胞计数≥3 个/ HP Addis 计数RBC 50万/ 12h 尿红细胞排泄率 10万/h 尿为血色 病例分析 患者刘 X X，男，72岁，退休工人 “医生，我尿血3天了” 首先考虑什么原因引起尿血？怎样证实？ 尿血的假阳性 尿色红，非血尿的常见原因: 接触或内服某些物质:食物(如甜菜) 和药物(如利福平) 血红蛋白:疟疾、溶血性输血反应、蚕豆病（体内缺乏6―磷酸葡萄糖脱氢酶，吃鲜蚕豆后出现）、阵发性、睡眠性血红蛋白尿（起床时出现） 尿血的假阳性 尿色红，非血尿的常见原因: 肌红蛋白尿： 挤压综合征、电击伤、烧伤造成肌肉损伤 肌肉疾病：如原发性皮肌炎、多发性肌炎等 心肌梗死：引起心肌组织广泛坏死 代谢性疾病：如恶性高热、肌糖原积累病 缺血性肌损伤：如剧烈运动后、惊厥性疾病发作 尿血的假阳性 尿色红，非血尿的常见原因: 卟啉病：血红素生物合成途径中的酶缺乏，尿中排出卟啉原 紫质尿：铅中毒。血红蛋白合成障碍，产生大量紫质。尿色像葡萄酒 血尿的假阳性 尿路以外部位的血液混入： 月经、白带 子宫、阴道出血 痔疮出血 捏造的血液 血尿的假阴性 是血尿，未诊出： 尿比重＜1.007、pH＜5 尿液标本放置过久 原因：红细胞溶解 诊断对策 病史和尿的颜色 甄别假阳性 尿常规 尿潜血试验 甄别假阴性 尿潜血实验：干化学分析仪检测尿液中红细胞或（和）红细胞变形裂解后溢出的血红蛋白。 病例分析 患者刘 X X，男，72岁，退休工人 “医生，我尿血3天了” 证实为血尿后如何分析血尿的原因？ 运动性血尿 健康人运动后出现的一过性血尿，经详细检查未找到其他原因 运动性血尿有四个特点： 运动后即刻出现，程度与运动量和运动强度密切相关 一般没有其他症状 各项辅助检查均正常 停止运动后，绝大多数在3天内血尿停止 原因：肾缺血、肾小球通透性增加；运动损伤 诊断对策 依病史鉴别 特别警惕存在其他疾病，运动时发作，运动仅仅是诱因的情况 病例分析 患者刘 X X，男，72岁，退休工人 “医生，我尿血3天了” 排除了运动性血尿后，如何分析血尿的原因？ 全身性疾病引起的血尿 出血性疾病：血小板减少性紫癫、过敏性紫癫、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等 结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等 感染性疾患：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等 全身性疾病引起的血尿 心血管病病：充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成 内分泌代谢疾病：痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进症 泌尿系统邻近器官病变引起的血尿 阑尾、前列腺、子宫、输卵管、结肠的炎症性病变 肿瘤压迫或直接侵蚀泌尿系统形成血尿 诊断对策 疾病各有各的特点 诊断意义：对上述患者的血尿给予合理解释 病例分析 患者刘 X X，男，72岁，退休工人 “医生，我尿血3天了” 如何分析泌尿系统本身病变引起的血尿？ 良性家族性血尿 可能是常染色体显性遗传病变 肾小球基底膜弥漫性变薄，正常为300-400nm,本病仅为150-225nm.  发生率估计为5-9% 良性家族性血尿 多无症状，罕有类似IgA肾病的反复腰痛 镜下血尿，无或轻度蛋白尿 肾功能正常 预后多较好 药源性血尿 由于药物对机体或肾脏局部产生直接或间接损害，出现肉眼或镜下血尿 可是单一因素，亦有可是多种因素综合作用 药源性血尿 药源性间质性肾炎：与迟发型高敏反应有关 尿蛋白阳性、无菌性白细胞尿、血尿 常见：新型青霉素、氨苄青霉素、磺胺类、利福平、 少见：半合成青霉素类、先锋霉素类、红霉素、氯霉素、四环素类、氨基甙类、消炎痛、安乃近、水杨酸、速尿、硫唑嘌呤、苯妥英钠、氢氧化铝、异烟肼 药源性血尿 药