血栓疾病精要.ppt

常见疾病与临床表现 名词 急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。 脑卒中是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。 常见疾病与临床表现 常见疾病与临床表现 常见疾病与临床表现 抗凝药的分类 1.维生素Ｋ拮抗剂 华法林钠 2.肝素和低分子肝素 3.直接凝血酶拮抗剂 （1）环氧酶抑制剂　：阿司匹林 （2）二磷酸腺苷受体阻段剂　：噻氯匹定、氯吡格雷 （3）血小板膜糖蛋白　：阿昔单抗、替罗非班 （4）磷酸二酯酶抑制剂　：双嘧达莫　西洛他唑 （5）血小板腺苷环化酶刺激剂　：前列环素 （6）血栓烷合成酶抑制剂　：奥扎格雷钠 活血化淤血淤 养血活血药，如丹参、当归、赤芍等 活血祛瘀药，如川芎、红花、蒲黄等 祛瘀止痛药，如乳香、没药、延胡索等 破血散结药，如三棱、莪术、桃仁等 血栓性疾病的诊段 1、影像主治学检查：超声检查、数字成影血管造影、ＣＴ血管成像、ＭＲ血管成像、放射性核素通气、灌注扫描、血管造影。 2、血液学检查：可根据上述血栓形成的个主要因素留意结合患者病情选择相关项目科学进行检查 抗凝治疗 1、肝素主要用于近期发生的血栓性疾病。通常选用三种给药方案： ①小剂量24小时成人用量为0．6万～1．2万u，每隔8～12小时深部皮下注射0．25万～0．5万u，可不必实验室监测； ②中剂量24小时总量2万～4万u，持续静滴，或每隔4小时静注0．5万u，或每隔6小时静注0．75万u； ③大剂量是中剂量用量的一倍左右。肝素疗程一般不超过10天，大剂量或用于预防时应尽可能缩短疗程。 使用剂量较大时须逐步减量后再停药。近年来不少学者推荐小剂量的给药方案，特别用于预防性用药，血栓形成早期以及易有DIC出血倾向的疾病如流行性出血热，急性早幼粒白血病、肝病等。肝素无效时应考虑以下原因并予纠正： 抗凝治疗 ①病因未去除； ②大量血栓已形成如DIC晚期； ③血中AT-Ⅲ、HCⅡ缺乏或耗竭； ④严重酸中毒、缺氧时肝素灭活； ⑤大量血小板破坏释出抗肝素的血小板第4因子和凝血酶敏感蛋白； ⑥并用四环素、链霉素、新霉素、多粘菌素、庆大霉素、头孢霉素、洋地黄、抗组织胺药物等可减弱肝素作用。 肝素主要副作用是出血、血小板减少。过敏反应多因制剂不纯所致。长期用药可引起注射部位皮肤坏死和骨质疏松。肝素所致的血小板减少症发生率约为5%。轻型为肝素对血小板的直接作用所致，用药2～4天内发生，停用后很快恢复。重型因肝素依赖性抗血小板抗体引起血小板聚集所致，初用者4～15天内发生，再次用药在2～9天出现，常伴有血栓栓塞和出血，预后不佳。因此肝素使用中必须动态监测血小板数量变化，必要时停用。 抗凝治疗 2.香豆素类通过与Vitkl竞争，阻断Vitkl依赖性凝血因子的生物合成。主要用于血栓性疾病的预防，及肝素抗凝治疗后的维持治疗。常用者为华法林，首剂10~15mg/d，分吹口服，随之5~10mg/d，以PT作为监测指标调节用药量，使PT延长1.5~2.0倍为宜，近年以国际正常化比值（INR）作为监测指标，更具科学性，维持INR值在2~3为最佳治疗剂量。 3.水蛭素目前使用的为基因重组水蛭素，为特异性抗凝血酶制剂，不良反应少、制低为其优点。用法为0.005mg/（kg？h），持续静脉滴注，4~8天为一疗程。 抗血小板药物治疗 1．阿斯匹林它是环氧化酶抑制剂，使该酶第530位的丝氨酸残基乙酰化，破坏了酶活化中心，从而阻断了血栓烷的合成。实验结果表明，每日服用60～100mg阿斯匹林就可达到最大的抑制血小板环氧化酶效果。目前阿斯匹林已被普遍应用于心脑疾患，降低了心肌梗塞复发率和死亡率，对一过性脑缺血（TIA）患者可降低脑卒中发生率。 对阿斯匹林的应用剂量问题一直有所争论，由于抑制血栓烷A2（TXA2）所需的阿斯匹林浓度低于前列环素（PGI2）。故有人选择一种对PGI2形成影响最小，又能完全抑制TXA2形成的阿斯匹林剂量，以提高其抗栓作用而减轻副作用。目前国外推荐剂量为150～350mg/d；但国内一些研究报告为50～75mg/d亦已够降低血栓发生率了。 抗血小板药物治疗 2.双嘧达莫通过抑制磷酸二酯酶或增加腺苷环化酶活性，提高血小板内cAMP水平而抑制血小板聚集，还有增加血管前列环素（PGI2）生成及抑制血小板TXA2生成的作用。剂量成人0.2~0.4g/d，分次口服或静脉滴注，小剂量可与阿司匹林合用。副作用为血管性头痛、恶心、呕吐、疲乏感。 3.噻氯匹定为特异性抗血小板聚集剂。作用机制为：①阻滞血小板纤维蛋白原受体与纤维蛋白的结合；②增强腺苷环化酶活性，提高血小板内cAMP水平；③稳定血小板膜；④减少TXA2合成。常用剂量为250