血栓栓塞性疾病及其防治策略精要.ppt

血栓栓塞性疾病及其防治策略 宁波市李惠利医院 高从光 内容提要 血栓与血栓病 血栓病诊断线索与抗栓药物作用位点 血栓栓塞病的预防 血栓栓塞病的治疗 防栓与抗栓治疗中存在的不规范问题 血栓与血栓病 血栓（Thrombus）----由纤维蛋白和红、白细胞及血小板网组成的半固体凝块 血栓形成（Thrombosis）----是指血栓造成的病理过程 血栓栓塞性疾病----是指血栓或血栓形成所产生的栓塞性病变 血栓形成的部位、结构及分型 部位 动脉、静脉、心内和微循环等任何部位，但以静脉系统为多。 结构 分型 血小板血栓 白血栓 红血栓 混合血栓 微血栓 感染性血栓 动脉血栓 静脉血栓 心内血栓 微循环血栓 血栓发病机制 血管损伤 血流缓慢 血液异常 血栓病的危险分层 有危险因素、急性疾病住院的内科病人属于高危人群 ★ 慢性危险因素 ★急性危险因素 ★卧床不起 ★易引发DVT相关高危人群的疾病 血栓病的分类 动脉血栓栓塞病 脑动脉栓塞（脑卒中） 冠状动脉栓塞（MI、ACS） 其他部位动脉栓塞 静脉血栓塞病 浅表静脉血栓 深静脉血栓（Deep Venous Throbosis）DVT 肺血栓塞（PTE） 血栓病诊断线索与抗栓药物作用位点 诊断线索：临床症状表现、体征及相关辅 助检查可获确诊 辅助检查 超声心动图 胸片 胸部CT检查 血管造影 其他检查 (肺功能、 纤维血管镜、D-二聚体、 血液和其他生化检查) 血栓栓塞病的预防 若无血栓就不会发生事件 重在预防，防患于未然 关于血栓病的预防 对内科住院患者，应进行危险分层，识别高危人群，并采取积极的预防措施。 建议预防性应用 低剂量UHF （证据级别IA） LMWH （证据级别IA） 减少或消除诱发危险因素 控制内科疾病 纠正不良生活习惯 饮食调节 肢体保暖 瘫痪者定时按摩肢体、患肢，排空大小便 高危及抗凝药物禁忌症者，可植入腔静脉滤器 机械性预防 ，足底静脉泵、弹性袜 机体肌肉电刺激 血栓栓塞病的治疗 抗凝、溶栓和取栓 动脉血栓以血小板激活为主 ，治疗应侧重于应用抗血小板药 静脉血栓以凝血系统激活为主 ，治疗应以抗凝治疗为主 抗凝治疗 普通肝素（UFH）剂量60—100U/Kg。 低分子肝素（LMWH）与UFH相似，是通过抗凝血酶结合来增强对凝血酶的抑制。 ※依诺肝素 0.5-1mg/Kg，皮下注射，每日1-2次。且疗效与UFH相当，使用方便无需监测。 抗凝治疗 维生素K拮抗剂（UKA）：是 PE长期治疗的首选药物。首剂2.5-3.0mg，INR 2.0-3.0，维持2.5为宜。 直接凝血酶抑制剂（DTI）：用于肝素诱导的血小板减少症（HIT）ACCP抗栓治疗推荐，静脉应用水蛭素（重组水蛭素0.1mg/kg静推随后0.15mg/h静注，证据级别ⅡA）。 新型抗凝药（xa抑制剂）：璜达肝癸钠（Fondaparinux）是合成的戊糖，常用量2.5~5ug，皮下注射，每日一次。 溶栓治疗 短期静滴溶栓优于长时间静滴。 链激酶首先负荷量为250.000IU，随后100.000IU/h，滴注24小时。 尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg滴注12小时。 溶栓治疗 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：爱通立（Actilyse）国际推荐常用剂量及用法：总量（Total Dose 100mg）操作流程iv Bolus 10mg→iv infusion 90mg即先用10mg在1-2分钟静推→用50mg静注1小时→剩余40mg于2小时输注完毕。 高血压、出血、妊娠等为溶栓的禁忌症。 血栓溶解剂的作用均是通过激活纤溶酶原 转化为纤溶酶而发挥血栓溶解的作用。 抗血小板治疗 ⑴环氧化酶阻滞剂-ASA ★在动脉栓塞性疾病治疗中。ASA是AHA/ACC，2002/2006推荐为AS及心脑血管病一级和二级预防的治疗基石（证据级别IA）剂量75-162mg/D，通常建议最低有效剂量为75-100mg/D。 ★ASA对静脉血栓塞性疾病是没有治疗作用 抗血小板治疗 ADP受体拮抗剂 ★噻氯吡啶（Ticlopidine）用于预防和治疗因血小板高聚集状态引起的心脑及其他动脉因血栓或栓塞引起的循环障碍疾患，常用量250mg qd，有近期出血、白细胞、血小板减少者禁用。 ★氯吡格雷（clop