血栓性微血管病的诊治精要.ppt

ADAMTS13 正常人ADAMTSl3血浆活性为79％～127％ 急性期TTP患者血浆中的ADAMTS-13活性一般＜10% 存在ADAMTS-13重度缺陷(＜5%) 的急性期TTP患者中，大约有80%～90%的患者可检测出ADAMTS自身抗体 并不是所有严重ADAMTS13 缺乏都能确定为TTP 缓解期TTP患者的ADAMTS-13活性降低至10%以下可提示近期复发 初次ADAMTS13缺乏的严重程度可推测今后复发可能性 Moake NEJM 2002 微血管病 溶血性贫血 血小板减少 神经精神 异常 TTP +发热 +肾脏损害 三 联 征 五 联 征 临床表现 临床表现 74%TTP患者有溶血性贫血、血小板减少性紫癜及波动性神经系统症状，上述症状和发热及肾损害同时存在则见于40%的患者 患者起病隐匿，神经系统受累重于肾病变 肾脏病理表现同HUS相似 HUS患者管腔内微血栓主要局限于肾脏 TTP的微血栓主要见于脑部，可弥散分布，间断出现 临床表现 TTP血液系统表现同HUS类似 患者凝血功能检查多正常，但反复发作型患者缓解期的血清中常有巨大vWF多聚体 TTP患者血小板减少较HUS为重，TTP发作期血小板计数可降至20×109/L以下 溶血导致LDH水平增高，并可作为疾病活动的指标 治疗及预后 血浆输注和血浆置换 提供患者血浆中缺少的成份(如vWF裂解蛋白酶),去除自身抗体（如IgG抗体） 推荐为每次2000ml(或为40～60mL/kg)，每日1-2次 对于10%的TTP患者无效，需要给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗 治疗及预后 皮质激素推荐剂量静脉注射甲泼尼龙(1g/d，冲击治疗3天-成人剂量), 过渡到口服泼尼松龙(1mg/kg/d) 免疫抑制剂可以防止自身抗体对内皮细胞的损伤 前列腺素和抗血小板制剂（阿司匹林和双嘧达莫）有利于防止血小板聚集，但抵克立得有诱发TTP的报道 治疗及预后 治疗及预后 特发性、药物性、妊娠合并TTP患者ADAMTS13重度减低伴抑制物对PE有效，预后良好， 恶性肿瘤相关性和骨髓移植后相关性TTP，血浆置换无效，预后不佳，可以考虑使用蛋白质A柱状免疫吸附 重组ADAMTS13可作为先天性或无抑制物的获得性TTP患者的选择治疗 对于存在高滴度抑制物的TTP患者则需加强免疫抑制治疗 血小板计数和LDH水平虽不作为TTP诊断依据，但可作为TTP疗效判断和复发监测的重要指标 急性非复发型TTP 血浆输注和血浆置换是唯一证实有效地治疗方法 急性期应避免应用抗血小板制剂，血小板50X109/L考虑抗血小板或低分子肝素治疗 输注血小板：只在有威胁生命的出血时使用 有活动性溶血时，需补充叶酸 皮质激素有一定效果，可联合血浆置换治疗 慢性反复发作型TTP 血浆输注是复发或慢性TTP治疗的首选方法 有个例报道长春新碱、环磷酰胺或硫唑嘌呤可使TTP病情缓解 难治性/复发性TTP应该给予利妥昔单抗（美罗华，靶向CD20阳性B细胞的嵌合性单抗） 血小板减少和溶血严重，药物治疗无效可考虑行脾切除术 肿瘤相关的TTP 各种恶性肿瘤，尤其是腺癌 可发生疾病的早期阶段或晚期播散时期 放化疗和机会感染也会加重发病 机制为毛细血管癌栓、凝血与抗凝系统调节紊乱、B淋巴细胞功能失调等 ADAMTS13 活性没有显著降低 急性胰腺炎相关性TTP 有时在胰腺炎缓解数天后才出现 ADAMTS13 仅略有减少，与TTP或胰腺炎的严重性没有关系 所有患者经血浆置换和皮质类固醇治疗获得较好疗效 药物介导的 TTP （治疗） 约占所有病例的15%左右,奎宁,噻吩吡啶、氯苄吡啶(氯吡咯蕾罕见)，辛伐他汀、聚乙醇干扰素、雌激素 支持治疗和避免服用此类药物可能是唯一有效的治疗方案 可用血浆置换治疗 常出现慢性肾脏疾病伴高血压 2012英国血液病学会指南修订 35% TTP患者不出现神经症状或体征，肾脏损害和发热并非TTP的主要指标 修订的标准必须包括血小板减少、微血管性溶血性贫血（MAHA）单独存在，因此临床上出现不明原因的MAHA和血小板减少时也可诊断为TTP Br J Haematol，2012 may 指南修订 首次将ADAMTS13活性及其抑制物水平指标纳入TTP诊断 遗传性TTP患者ADAMTS13活性降低程度与疾病严重程度相关；继发性TTP患者较少发生ADAMTS13活性缺乏;Ｄ＋HUS患者ADAMTS13活性多正常 指南修订 诊断明确或高度怀疑本病时均应尽早开始治疗 对ADAMTS13抑制物阳性的特发性TTP患者需要积极进行血浆置换，直至病情缓解 对遗传性TTP患者除血浆置换外，可