急性心肌梗死合并消化道出血防治策略.ppt

急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略 病例: 急性心肌梗死伴消化道出血 患者，女性，74岁，因胸痛3小时就诊 ECG：V1~5 ST段抬高0.1~0.3mv，cTnI30ng/ml 既往：高血压病 血红蛋白108g/L→75g/L，血压 158/98mmHg左右，心率125bpm 下一步…… 棘手！纠结！ PCI？急诊？择期？ 支架？ 抗栓治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，？ 纠正贫血：输血？ 抑酸：PPI？ 胃镜 随着ACS抗栓力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑ Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135. 心梗合并消化道出血的发生率 UGI 上消化道出血 MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡 Am J Cardiol 2011;108:1704–1709 Am J Crit Care 2011;20:218-225 消化道出血合并心梗的发生率 入住ICU的严重消化道出血患者 10~25%发生心肌缺血或心肌梗死 死亡率高达15~20% Chest 1998;114:1137- 42.1999;74:235- 41 急性心肌梗死致消化道出血的可能机制 急性心肌梗死 消化道出血 应激性溃疡 抗凝抗血小板药物使用 低血压 肠系膜动脉收缩 胃肠道血流减少 心脏泵衰竭 恶性心律失常 出血 溃疡 糜烂 溃疡 糜烂 出血 溃疡 糜烂 消化道出血 低血容量 心动过速 HGB携氧下降 心脏低灌注 供需失衡 交感兴奋 凝血系统激活 消化道出血致急性心肌梗死的可能机制 血栓形成 冠脉收缩 斑块破裂 心肌梗死 心梗 出血的预防 识别高危因素 进行风险评估 采取预防措施 2011 ESC指南推荐：评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE） GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 ESC 2011必威体育精装版出台NSTE-ACS 指南首次推荐CRUSADE出血评分 CRUSADE出血评分计算器 Circulation 2009;119;1873-1882 ESC 2011必威体育精装版出台NSTE-ACS 指南首次推荐CRUSADE出血评分 Am J Crit Care 2011;20:218-225 心梗合并消化道出血的危险因素 * ≤ 60ml/min/1.73m2 * 预防措施 心肌梗死后… 监测血常规、大便常规 PPI 抗凝、抗血小板力度 PCI：择期或单纯球囊扩张 支架：BMS或某些DES 消化道出血后… 监测ECG、心肌酶 及时补充血容量 必要时输血 保证心脏灌注 2011ESC新指南： 既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂(PPIs，最好除外奥美拉唑) ，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄≥65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA) 心梗 消化道出血的治疗 血运重建 抗凝抗血小板治疗 PPI及H2RA的使用 输血 内镜检查及治疗 其他治疗措施 Bleeding Thrombotic 1.血运重建 紧急介入治疗（2小时）（IC） 在极高危缺血风险患者（反复发作心绞痛、引发心功能衰竭、致命性室性心律失常、或血流动力学异常不稳定） 早期介入治疗( 24小时 ) （IA） GRACE评分140或至少伴有一项高危因素的患者 介入治疗（ 72小时） （IA） 症状反复发作，且合并高危因素糖尿病、肾功能不全、左室功能减低、既往心肌梗死、PCI、CABG病史， GRACE评分109～139分 网络版可下载 /GRACE 2.抗凝抗血小板治疗 抗凝：消化道出血后暂停用