慢性疼痛微创治疗.ppt

原理： l?? 依据疼痛的门控理论 l?? 阻断疼痛信息向大脑传导 疼痛区域产生麻刺感或异常感觉 优点： l?? 微创技术 l?? 非破坏性、可逆性 l?? 无副反应 l?? 根据病人情况调整电压、脉宽、频率 l?? 避免不必要的手术 l?? 并发症少 脊髓电刺激系统的组成 神经刺激器---发放脉冲 电极-----传递电脉冲至脊髓 导线-----连接电极和神经刺激器 u?神经源性疼痛 — 顽固性慢性腰腿痛 —腰背部手术失败综合征 —幻肢痛/残肢痛 —带状疱疹后遗神经痛 —周围神经损伤性疼痛（臂丛神经损伤） —糖尿病神经源性疼痛 u?缺血性疼痛 —周围动脉梗阻性疾病 —血栓闭塞性脉管炎 —糖尿病性动脉硬化 —顽固性心绞痛 —缺血性脑血管病 　陈金忠，男，53岁, 以“外伤后右上肢抽痛、麻木9年”之主诉入院。诊断:右臂丛神经损伤。患者9年前，因机械绞伤致右上肢多处骨折，于多家大医院手术治疗, 术后右上肢活动较前改善，但剧烈疼痛仍无改善。查体：右臂丛神经牵拉试验（+），右上肢颈6-8、胸1脊神经支配区触觉减退，屈肘、前臂旋转、屈腕、手指活动受限，右手握力Ⅱ级。肱二、三头级反射、桡骨膜反射减退，病理反射未引出，VAS评分9分。颈椎MRI示：椎管无异常改变。 　 祝松柏，男，66岁。诊断：带状疱疹后神经痛。 患者4年前，左大腿前、内侧出现带状疱疹，于当地治愈后，疱疹区出现暗紫色瘢痕，大腿前内侧至膝关节前内侧持续性针刺样疼痛，影响睡眠。先后于西京医院、交大二院等多家医院诊治，均无改善。2年前，于我科行射频毁损治疗，效果亦不理想。查体：左腹股沟下方可见数个暗紫色瘢痕，约7×8mm大小。其他皮肤色泽正常。左下肢腰1-3脊神经支配区（腹股沟下至左膝关节前内侧）触痛阳性，VAS法评分7分。左小腿触觉、运动、反射均无异常。 保守治疗无效 与疼痛一致的病理改变 没有严重的非治疗性药物成瘾 心理状态稳定 没有植入的禁忌证，如败血症、凝血障碍等 第一阶段: 放置电极 术中测试 第二阶段: 术后测试 ––7-10天 第三阶段: 植入整个系统 　(1)患者俯卧位，消毒铺巾后，于胸2-3棘突向右旁开1cm，用特制穿刺针向头端倾斜30度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送入，使电极覆盖颈4-7脊髓右侧背柱，C型臂X线透视下明确其位置，进行术中测试。 　(2)患者俯卧位，消毒铺巾后，在C型臂X线透视下用特制穿刺针于腰2-3向头端倾斜30度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极缓慢送入，使电极覆盖胸9-12脊髓左侧背柱，随后进行术中测试。 7-10天的筛选测试。 患者明确疼痛缓解的程度，医生同时作相应的评估。 疼痛缓解超过50%，考虑植入。 患者测试结果满意，避免了不必要的外科手术。 从切口处轻轻取出接头，从电极上卸去经皮延伸部分 拔出测试用延伸导线 根据习惯及患者的意愿，选择刺激器植入部位 在荷包口位置做一个3cm的切口 刺激器植入深度不超过2.5cm，并与皮肤表面平行 在电极切口和腹部荷包口之间确定穿刺途径 建立皮下隧道 把延伸接头插入刺激器连接口 　　　　　　　　　将神经刺激器插进荷包口内，有  　　　　　　　字的一面对着皮肤  常规缝合切口 感染 ： 永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外处于开放状态，严格无菌操作，术后应用抗菌素一周 电极移位： 电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动，如颈部、躯干过渡屈伸及回旋等 导线断裂： 应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间隙狭小损害电极 置入刺激器部位异物感及疼痛： 多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用镇静药对症处理 极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定 神经根刺激痛： 多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时应注意避免进入椎间孔 其他 脑脊液漏、过敏等 术中常规注意患者生命体征变化 术后预防感染、对症处理 术后5-7天调整刺激参数，以达到患者最佳满意度为准 术后随访，积累资料，以供科研之用，同时也积累临床经验 鞘内药物输注系统的组成： 药物通过埋藏体内的电脑输注泵输注至脊椎管内，作用于脊髓的作用位点。 导管位置：放置于蛛网膜下腔，从脊柱经皮下隧道连接至药泵 药泵位置：腹部 IntraspinalCatheter Pump 鞘内药物输注的原理： 阿片类药物如吗啡通过 鞘内药物输注系统 注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片受体结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽的作用，抑制P物质的 释放，阻断疼痛信号的传递。 适应症 : l?癌痛 l?