早产儿呼吸支持2014.4.12西安J.ppt

VGV-运行特点 呼气VT可能不断变化，但呼吸机可自动测量呼气VT并调整下次通气的PIP ，从而使输送的VT值趋接近预设值 呼吸机通气可由婴儿自主呼吸触发或在婴儿无自主呼吸时由呼吸机主动送气（非触发通气） Kevin I W,Neonatology 2011;100:219–227 参数设置-目标VT CO2交换取决于肺泡分钟通气量（AMV=（VT-V死腔）×频率） 肺的解剖死腔约为2-2.5ml/kg，设定两倍于死腔容量的VT才能够保证足够的通气 参数设置-目标VT 胎龄小于32周的有自主呼吸的早产儿，在持续正压通气下，平均VT约为4.4（2.6-7.2）ml/kg 每千克体重所需的VT与出生体重成反比，提示流量传感器适当增加了小婴儿的气道死腔 RDS患儿使用5ml/kg的VT预设值与3ml/kg：3ml/kg组气管抽吸液中促炎症因子水平明显升高，并且需要较长时间的机械通气 指南推荐：RDS时VGV的起始VT设置为： 4.5-5ml/kg（体重1000g） 4-4.5ml/kg（体重1000g） 以0.5ml/kg的幅度调节，通常在4-6ml/kg的范围内，从而达到允许的PaCO2值 VT8ml/kg会导致肺容量伤 参数设置-目标VT RDS患儿使用5ml/kg的VT预设值与3ml/kg比较：3ml/kg组气管抽吸液中促炎症因子水平明显升高，并且需要较长时间的机械通气 VT不能太小 PTPdi—transdiaphragmatic pressure-time WOB Deena SP, Pediatrics 2009;123;e679 AC模式 Deena SP, Pediatrics 2009;123;e679 SMIV模式 Deena SP, Pediatrics 2009;123;e679 WOB增加的影响 呼吸肌疲劳 触发呼吸机能力降低 拔管失败率增加 影响生长发育 Deena SP, Pediatrics 2009;123;e679 参数设置-Pmax 设置的最大PIP(Pmax)并不是每次通气中实际的PIP，因为实际PIP会不断改变以达到VT预设值 Pmax应适当高于PIP工作值，以利于工作PIP在一定范围内的波动 指南推荐：Pmax初设值为25-30cmH2O。使呼吸机可选择一个低于Pmax的PIP输送预设的VT。之后，可调整Pmax到至少高于工作PIP5-10cmH2O的水平 参数设置-Ti 呼吸机需要足够的吸气时间以达到一定的PIP，形成压力平台 如果Ti太小，PIP不足以输送预设的VT，呼吸机会因“低潮气量”报警 推荐：RDS 0.3s，这一值接近患儿自主呼吸的Ti Ti设置合适与否可通过观察呼吸机的波形曲线来判断。如果Ti设置过长，送气结束后，压力平台仍持续存在，但VT已不再增加 参数设置-吸气流速 如果吸气流速过低，VT会受到限制。压力波呈现一个短平台期说明流速合适 高吸气流速会导致压力快速上升，这会产生主动呼气或失同步化，造成肺损伤 推荐：一般设置为6-8L/min，可以满足Ti设置为0.3s时PIP达到30cmH2O的通气要求 如果通气中没有压力平台期，应注意提高吸气流速或延长Ti，同时纠正可能存在的气管插管漏气，反之，亦然 VGV模式脱机 当患儿肺功能好转时，VGV模式会自动降低PIP 在AC或PSV模式中，患儿控制呼吸频率，脱机过程中只需要调节FiO2及预设的VT即可 患儿自主呼吸的VT已经大于设置的VT，且PIP接近PEEP，可以考虑拔管 不主张在VT低于3.5ml/kg时撤机。一般在平均气道压持续8-10cmH2O，预设VT在3.5-4.5ml/kg，血气稳定时拔管 可使用自主呼吸试验评估拔管的可行性 相关问题-气管插管漏气 VGV模式适用于气管插管漏气50%以内的情况，因为呼吸机可自动调整PIP以输送预设的VT 气管漏气增加及随之增高的PIP可能会被误以为是肺部疾患加重 当患儿自主呼吸好，气管插管漏气量大但血气正常时，可考虑拔管 相关问题-PS 气管内滴入PS将短时间增加气道阻力和插管堵塞，所以Pmax可比之前提高10cmH2O以保证VT输送 在之后的30-60min内，肺顺应性增加，工作PIP将随之下降 结语 呼吸支持是早产儿救治的最重要技术之一 掌握呼吸支持技术—无止境 没有最好，只有更好 ! 呼吸机参数的调节 机械通气参数调节原则 机械通气基本目的： 保证有效通气——排出CO2 保证有效换气——摄入O2 CO2的排出 MV=（VT-VD）×RR MV: 每分肺泡通气量; VT : 潮气量 VD: 死腔量（相对不变） VT ：定容呼吸机：予设VT 定压呼吸