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病例征集模板-2012.2.27.ppt
2012年脊柱退行性疾病规范治疗及病例征集项目 病例模板 病例入选标准 确诊的脊柱退行性疾病病例 病例资料完整 采用规范的阶梯治疗 保守治疗的观察期3-6个月以上 病例排除标准 脊柱炎症； 脊柱肿瘤； 脊柱先天畸形； 其他软组织病变，血管瘤等。 对象：脊柱病区带组医生 类型：征集的病例颈椎病和腰椎病均可，包括DDD以下病例等： 1、退行性侧突和后突畸形 2、椎间盘突出症 3、椎管狭窄症 4、退变性滑脱 5、节段性不稳 6、盘源性腰痛 7、DDD伴骨松相关椎体压缩性骨折病例 8、DDD伴骨松的翻修病例 注：保守、微创、减压手术，动力固定、减压融合等治疗手法均可参加。 征集病例类型 退行性椎间盘病诊治病例征集模板 病例名称： 诊治时间： 病例提交人： 工 作 单 位： 所 属 科 室： 患者信息 姓名： 年龄： 性别： □男 □女 所在地： 职业： 疾病详情 发病时间、主要症状（腰痛、腰腿痛、间歇性跛行）、加重因素、持续时间、体格检查情况等描述 脊柱检查结果 影像学检查（X线平片、CT、MRI、椎间盘造影术） 有无脊柱畸形 脊柱病理学变化 附影像学图片 诊断 定性诊断： _______ 定位诊断：_______ 治疗思路 保守治疗：休息、功能锻炼、药物治疗等 手术：手术时间、术式等描述 疗效评估 随诊时间及方法 患者以及疾病特征 诊断过程的合理性 治疗方案的科学性性 病例分析 备注 优秀病例评判标准： 1、诊断是否精确 2、病史描述是否详细 3、检查是否细致 4、对病例分析是否透彻 5、治疗方法是否合理 * *
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