气道高反应性患者的麻醉hlh精要.ppt

气道高反应性患者的麻醉 气道高反应性 （airway hyperresponsiveness， AHR) 气管、支气管敏感状态异常增高，对于在正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表现出过强或/和过早出现的反应 何为气道高反应性疾病 哮喘 慢性支气管炎或肺气肿 上下呼吸道感染 过敏性鼻炎 主要内容 相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治 气道高反应性的机制 气道上皮完整性的破坏或功能紊乱，使得气道平滑肌对机械、抗原、化学物质或内源性神经体液因子的反应过敏，易产生收缩和痉挛，是气道高反应性疾病的病理基础 主要内容 相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治 术前准备和治疗 控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生 充分时段的戒烟：3天-1周以上时间的戒烟对降低气道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要的 术前加强肺功能锻炼 术前评估 发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次发作时间 用药：品种、时间、是否用激素 近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要危险因素） 既往有无麻醉史、药物过敏史 查体：双肺听诊 检查：胸片、肺功能、血气 术前评估 无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服用抗哮喘药 哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的散播安排最适的手术时机，成人推荐手术前给予全身糖皮质激素治疗3天（强的松 1.0-1.5mg/kg po），术后24h停药。如果发生上呼吸道感染，手术应延期4-6周 患者有哮喘症状：择期手术应延期 术前准备（1） 戒烟 戒烟后4周左右－减少气道分泌，降低气道反应 性，增加纤毛运动 2个月－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量 抗生素预防感染 物理治疗：充分排痰 术前准备（2） 预防性吸入色甘酸钠至手术前 解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用β2兴奋剂气雾剂(单独使用沙丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生) 用激素者 不能停药 入手术间前，提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量应用糖皮质激素 消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹 主要内容 相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治 支气管痉挛的诱因 气道刺激：特别是导管位置偏深，刺激气管隆突部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱，是支气管痉挛的重要诱发因素 麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱发痉挛的发作 支气管痉挛的诱因 分泌物等对气道的刺激 手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术高于其他部位 硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高 药物因素 硫贲妥钠--交感抑制，副交感兴奋 吗啡、杜冷丁--组胺释放 琥珀胆碱--组胺释放 阿曲库铵--明显组胺释放 美维库铵--组胺、白三烯释放 新斯的明--气道收缩 低分子右旋糖苷--激惹肥大细胞释放组织胺 β-受体阻滞剂 主要内容 相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治 麻醉选择 局麻仍是此类病人首选的麻醉方法 硬膜外 低位(平面低于T 6) ：可减少围术期呼吸道 并发症 高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞胸１－５交感神经，致使副交感神经相对占优势，可能诱发支气管痉挛 麻醉选择 全麻： 全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高 气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率8-10%，而非插管全麻的发生率为2%与局麻手术哮喘发生率相同 若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉挛 有报道喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应性，更适合哮喘病人的麻醉 术前用药 阿托品：有争议 降低气道阻力、降低气道反应性 解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛 使分泌物干燥，排出困难 杜冷丁：可用/忌用 组胺释放 吗啡：慎用/忌用 组胺释放 迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加 异丙嗪：镇静，抗组胺 全麻诱导原则 平稳，达到足够深度 避免在浅麻醉下刺激气道 抑制气道反射