江苏省新版《病历书写规范》病历管理..精要.ppt

江苏省新版病历书写规范——病历管理 第二节 病历管理要求 新增： 1、受理查阅、复印或复制病历要求 2、病历的复印或复制具体要求：内容？ 3、病历的封存与启封 4、病历的查阅、借阅管理规定 5、病历的保存等（门诊15年、住院30年） 第二节 病历管理要求 受理查阅、复印或复制病历要求 新增： 1、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料， 并对申请材料的形式进行审核。 2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料要求的，经办人员提供相关材料后，医疗机构可根据需要提供患者部分或全部病历。 第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 25、记录内容医护描述不一致； 检查医嘱与报告单不一致；医嘱开立和停止时间不明 确，缺医生签名等，每项扣2分。 26、同城互认检验结果记录不规范， 每项扣2分 27、临床路径执行情况记录不规范， 每项扣2分 28、缺医患沟通记录或记录简单，不规范，每项扣2分。 29、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣2分。 第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 30、死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范； 出院（死亡）记录不 完整、不规范，每项扣5分。 31、出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合, 扣2分 32、其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破损、排序有误、缺页、化 验单张贴错误、打印模糊或不完整等），每项扣2分。 第八章 病历管理 第四节 电子病历 新增： 1、电子病历基本要求 2、电子病历内容及录入、排序及病案装订要求 3、化验结果归入或（录入）门（急）诊病历的要求 4、设置医务人员审查、修改病历的权限和时限 5、电子病历的确立 6、电子病历的归档 第四节 电子病历 新增： 12、电子病历封存与启封具体要求 13、电子病历纸质版本的规格、字体和字号要求 14、电子病历的保存期限 15、电子病历与纸质病历具有同等效力 16、电子病历何时打印？ （首程、手术记录、术后录、转入出） 17、中医电子病历的管理 * 病历管理 第一节 病历排列次序 病案目录内容表 ---内容和次序(调整) 第二节 病历管理要求 新增: 1、（就诊者）称谓 2、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码 3、检验、检查报告单等资料归档时间（24小时） 4、医疗机构医务部门负责病历的质量管理 5、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、 研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料 第二节 病历管理要求 修改： 1、门（急诊）病历的保管 2、住院病历回收时间（72小时） 3、医疗机构应当严格病历管理，任何人不 得随意涂改病历。 第三节 病历质量评定标准 （一）门诊质量评定标准 新增： 1、一般项目----身份证号等项 2、初诊病历书写----应有就诊时间、科别 3、急诊病历书写----要求具体到分钟 4、急诊留观记录----需重点记录患者观察期间的病情 变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向 5、主诉：主要症状（或体征）及持续时间时间 6、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊 第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增下列重度缺陷： 缺入院记录、住院病历， 或非执业医师书写入院记录、首次病程录 缺出院（死亡）记录 缺手术安全核查记录 缺麻醉记录 修改重度缺陷 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 或条形码粘贴不全 第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡）等重要记录 未按时限完成，每项扣5分；其他各项记录未按规定时限完成。每项2分； 2、现病史中发病情况，主要症状特点及其发展变化，伴随症状、诊疗经过及结果描述不清，每项扣2分。 3、病案首页缺项，填写有缺陷或错误，每项扣2分。 4、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣2分。 5、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3分。 6、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签字， 每项扣2分 7、主诉与现病史不相关，不相符，扣5分。 第三节 病历质量评定标