沈阳急性心肌梗死心电图(新理念)精要.ppt

辽宁医学院附属一院心研所 刘 仁 光 主要内容 推荐心肌梗死全球统一定义 （2007 AHA/ACC/ESC/WHF专家共识） 二.学习心肌梗死心电图新理念 （2009 AHA/ACCF/HRS科学声明） 三.加强对心肌梗死心电图认识 （重要性—复杂性—新进展） 1、再定义的提出与推荐 2、心肌梗死的定义与分类 定义 临床有心肌缺血并有心肌坏死证据 分类 1型 自发性MI（原发冠脉事件） 2型 继发于缺血的MI（需O2↑或供O2↓） 3型 突发 未预料的心脏死亡 4型 PCI相关的MI（A.B） 5型 CABG相关的MI 适用临床，有指导意义 3、AMI诊断标准（符合下列之一） 4、AMI生物标志物选择与标准 首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次＞正常上限 （首次、6－9h后，必要12－24h） 次选: CK-MB：至少1次＞正常上限 （首次、6－9h后，必要12－24h） 再梗死:再次出现症状，检测较前升高≥20％ 且＞正常上限（ 即测、3－6h复测） 表1 没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高 5、心电图诊断标准 【早期心电图改变】 　　（表现：T↑、ST↑、R↑→、一过Q） 表2 心肌梗死心电图诊断中的常见误区 【MI坏死心电图改变】（新出现异常Q波标准） 【再MI心电图改变】 ST段再次抬高（相邻两个导联）≥0.1mV 新出现病理Q波 特别是伴缺血症状≥20min 应想到再梗诊断 【冠脉重建治疗有意义的心电图改变】 PCI ：（术中、术后） 同自发AMI（标志物＞3倍） CABG： 新出现病理Q波或LBBB （标志物＞5倍） 6、核心和注意问题 核心：①突出肌钙蛋白的作用—更精确诊断 特异性几乎100％，敏感性高（镜下小灶MI） ②强调心肌缺血的证据 症状、心电图、影像改变 体现标测物检测和影像技术进展的诊断作用 肯定ECG检查仍是临床诊断的重要组成部分 6、核心和注意问题 注意问题 ①心肌梗死不包括: 机械损伤和复合原因引起的心肌坏死（肾衰、心衰、心肌炎、电复律等即无缺血心脏病可出现肌钙蛋白↑ ） ②客观原因未测标记物: 有明确缺血→存活心肌丧失 如影像改变，结合临床可考虑诊断 ③AMI初2－3h内: 肌钙蛋白尚无升高 心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值 1、科学声明与要点 2009年《Circulation》 和《JACC》发表：AHA/ACC/HRS科学声明： “心电图标准化与解析建议”（分6部分）： （心电图及技术、诊断术语、室内阻滞、心室复极、 心室肥大、急性缺血/梗死） 要点（6） 重新审定：特征性T波、ST段、QRS改变标准。 重点讨论：早期ST段改变及缺血后T波改变、慢性期 QRS改变。 2、ST段改变重要性 是AMI早期心肌缺血损伤表现 指出：两个或两个以上相邻导联ST段改变 上限 可作为诊断依据。 是AMI早期分型、指导治疗依据 分为：“ST段抬高型”（再灌注治疗）“非ST段抬 高型”。 是AMI定位和相关动脉分析依据 3、ST段改变新理念 （1）ST段抬高和压低的相关性 梗死外膜面（aVL）↑—相对（背离）导联（III）↓ 见图 注意：①↑与↓程度：受电极与缺血区距离影响 两导联轴背离程度有关（aVL—III、II） ②无相对性↓：无背离导联（V3—V6） 或电压过低 ③受非缺血ST改变影响（室内阻滞、心室肥大） ④注意与非缺血性ST抬高、压低的鉴别 3、ST段改变新理念 （2） 解剖学相邻导联 是指按照解剖部位相邻的两个以上导联 胸导：V1—V6是从右前→左侧解剖顺序 肢导：I、II、III、aVL、aVR、aVF 不符合 建议：改为aVL、I、-aVR、II、aVF、III顺序 （Cabrera排列方式，瑞典已应用25年） 4、ST段改变新标准 强调： ①ST段偏移测量点为J点 ②导联、性别和年龄的影响 （正常V2，V3导联J点最高，男 女） AHA/ACCF/HRS 新标准Circulation 和JACC（2009年） ST段改变标准：（性别、年龄、导联影响） 男 女 ST ↑： V2-3 ≥0.2mv（40岁内≥0.25mv ≥0.15mv 其它 ≥0.1mv 同 V3R-4R ≥0.05mv（30岁内≥0.1mv ≥0.05mv V7-9 ≥0.05mv ≥0.05mv ST↓： V2-3 ≥0.05mv ≥0.05mv 其它 ≥0.1mv ≥0.1mv 注：红色表示与07年再定义标准有新改变 5、ST空间向量分析IRA 建议：开发软件显示ST空间向量，自动分析IRA （1）I、aVL、V1—V4导联ST↑，III、aVF、II导联ST