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对早期的控制心血管疾病，我们应该控制高血压为突破口，综合治理危险因素，进一步发现、延缓亚临床病变 （中间终点）才能有效的预防心血管事件，降低死亡率。 * 高血压之所以控制困难，最主要的原因是发病机制的多元性。其发病涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、盐敏感、体液容量系统、交感神经系统等多个方面。一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而疗效不佳，血压降低后不可避免地会启动机体的反馈调节机制，使血压回升，再增加剂量则不仅不会增加疗效，反而导致不良反应显著增加。因此，有50%以上的高血压患者用一种药物不能使血压达标，单药治疗反应率仅为40%~60% * See page 1805 for DBP statement * 治疗？药物治疗？目标？ 蛋白尿：或为毛细血管壁阴离子层丢失使电荷选择性缺如，或为肾小球毛细血管孔径增大使血浆中大分子蛋白漏出。分子较小的血浆蛋白如免疫球蛋白轻链、B2-微球蛋白等可自由滤过。其中绝大部分为白蛋白，但80-90%在近段小管通过胞饮的形式重吸收。 肾小管受损，近段小管对钠和葡萄糖吸收增加，达到远端小管的钠浓度低，通过管球反射，肾小球滤过率增加，渗出的白蛋白增加，而重吸收不变，出现尿微量白蛋白尿。 This analysis has revealed that in trials on high cardiovascular risk patients, the ‘residual risk’, that is, the risk level attained by intense therapy (often including lipid-lowering and antiplatelet agents), can very rarely decrease below the cutoff defining a high-risk condition (i.e., 20% cardiovascular events in 10 years). This means that, although reduced by therapy, a high initial risk remains high. On the contrary, in trials involving hypertensive patients at initial low or moderate risk, the ‘residual risk’ could often be brought to less than 10% in 10 years, which implies that earlier initiation of antihypertensive therapy may be beneficial. These arguments favor similar threshold and tar These arguments favor similar threshold and target BPs for drug treatment in the elderly. With the current availability of well tolerated drugs, BP lowering does not appear to be associated with any substantial increase in adverse effects or in cardiovascular or noncardiovascular risk. 目前的主要矛盾 家测血压 * 新版的欧洲指南中还有一个很大的变化就是在许多临床疾病中首次把ARB引入作为治疗的一线用药，包括左室肥厚，糖尿病，代谢综合症，肾功能不全，蛋白尿，心梗和房颤等。随着ARB的临床证据不断增加，相信会有更多的疾病把ARB列为一线用药。 * * 之前的联合用药的合理配伍有Cambridge 法则。在1999 英国高血压指南中提到，将抑制肾素系统活性和激发肾素系统活性的药物类型为AB和CD，考虑两药联合时建议——A（或B）+C（或D），三药联合——A+C+D * 第4张 欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会推荐，医生应将两药联合治疗作为替代单药治疗高血压的首选 ，而不是等单药治疗失败后才考虑两药联合治疗。 2007年ESC/ESH指南反复推荐，其优势如下1: 第一和第二种药物联合治疗可以采用比单药治疗更低的剂量, 因此不良反应更少 可以避免血压较高或脏器损害患者由于反复和徒劳寻找有效的单药治疗带来的挫败感 目前已上市固定低剂量复方制剂，因此服用一片药片可给予两种制剂，治疗的简单化可以使依从性更佳 起始采用两药联合治疗会较