激素和免疫抑制剂在肾小球肾炎中的应用精要.ppt

免疫抑制药物在肾小球疾病中的应用 肾小球疾病发病机制 糖皮质激素在肾小球疾病中的应用 抗炎作用：抑制感染或非感染炎症 抑制炎性细胞向炎症部位移动，阻止炎性介质(缓激肽、组 织胺、慢反应物质、补体等)发生反应，稳定溶酶体膜等 免疫抑制作用：药理剂量激素影响多个免疫反应环节 抑制巨噬细胞的吞噬功能，降低网状内皮系统清除颗粒 的作用，溶解淋巴细胞，降低自身免疫性抗体水平 抗毒作用：对抗内毒素对机体的损害 抗休克作用：对中毒、低血容量、心源性休克效果好 代谢影响：升高血糖，蛋白分解代谢增加 血液系统影响：全血细胞增加，缩短凝血时间 糖皮质激素在肾小球疾病中的应用 阻止抗体生成 清除或封闭已生成的抗体 阻断炎性介质的作用 糖皮质激素在肾小球疾病中的应用 糖皮质激素在肾小球疾病中的应用 长效类：对体内类固醇的分泌产生强烈抑制，持续48小时以上。 长期使用时会导致肾上腺的萎缩，肾上腺功能的丧失，增加症状改善后撤药的危险和疾病的反跳 一旦患者出现应激或突然停药，由于自身被抑制的HPA轴不能恢复功能而分泌糖皮质激素，將出现临床上的“肾上腺危象”，危及生命。 短效类：生物半衰期短，水钠潴留较明显 中效类：清晨顿服，恰好接近皮质激素分泌的高峰，因而对外源性激素的负反馈最不敏感，对肾上腺皮质抑制最少 一般均使用中效类激素治疗肾小球疾病 强的松、强的松龙(有肝功能损害者应选用)和甲基强的松龙。 糖皮质激素在肾小球疾病中的应用 禁忌证： 抗菌药物所不能控制的细菌或真菌感染 症状明显的消化性溃疡病 新近胃肠吻合术 精神病 产褥期 角膜溃疡 严重骨质疏松症 充血性心力衰竭、糖尿病、急性感染、孕妇慎用 对具体病人，如有使用激素的禁忌证，仍需考虑疗效及不良反应之比 必须使用激素者，仍应使用激素，而同时给予禁忌症相应处理，使其不良反应尽可能减轻 糖皮质激素的用法和用量 肾病综合征：首量要足，减量要慢，维持要长 起始足量： 强的松 1 mg/kg/d，8-12周 期间不得减量，包括蛋白尿阴转者 缓慢减量： 足量治疗后每2周左右减量10%（有些单位每周减量为原先每日剂量的10％） ，20－30 mg/d后减量更慢 小剂量：成人约为每日0.5mg/kg 隔日晨顿服 剂量愈少，减量愈慢 长期缓解： 以最小剂量(10 mg/d)维持6-12个月，甚至终生服药 冲击治疗 用于重症和进展迅速疾病，快速纠正严重免疫炎症反应。 优点是不抑制HPA轴，也不产生骨质疏松。 适应症: 原发性：急进性肾炎(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型) 继发性：… 甲强龙冲击治疗方案： 7－15mg/kg/d（一般500－1000mg/d）×3 d ? 间隔7天继续第2、3个疗程 （我院1g 3-5天） 糖皮质激素的副作用 感染 消化性溃疡 水电解质失调 水、钠潴留、高血压、心衰 低血钾 增加钙磷排泄，减少钙的吸收，长期大量引起骨质疏松、自发性骨折和无菌性股骨头坏死 神经精神症状 ：激动、失眠、精神病 抑制生长发育：小儿长期应用激素者 类似肾上腺皮质功能亢进症 ：向心性肥胖、满月脸、痤疮、紫纹、多毛、无力 代谢： 糖尿病：激素能促进糖原异生，降低组织对葡萄糖的利用 氮质血症、负氮平衡：促进蛋白质分解而抑制其合成对下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的抑制作用 白内障、青光眼、伤口愈合不良、血栓形成症和栓塞症、多汗和夜汗，以及月经失调 细胞毒类药物 常与激素同时应用 目的 可能减少激素的用量和疗程，从而减少激素的副作用 对激素治疗无效，经激素治疗不能完全缓解者，或激素依赖型或反复发作型，加用之有可能得到缓解 常用的免疫抑制药物 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢霉素A FK506 霉酚酸酯 雷公藤 苯丁酸氮芥 … 环磷酰胺（CTX） 经肝脏细胞色素P450作用后氧化为具有活性的4-羟基CTX、氯乙基和醛磷酰胺 烷化剂 作用于C2期即DNA合成后期、有丝分裂前期。通过抑制细胞DNA合成、干扰细胞增殖杀伤免疫细胞，阻止其繁殖而抑制免疫反应。 主要杀灭B细胞，降低B淋巴细胞的功能，抑制抗体形成 还能抑制T细胞 环磷酰胺（CTX） 早期副作用 严重的骨髓抑制：血白细胞减少多在用药过程中的10-14天出现，但在停药2周后常可恢复 感染 出血性膀胱炎：与剂量呈正相关 脱发：50％，停药后会恢复 消化系统症状：恶心，呕吐