第七节心脏瓣膜病精要.ppt

课时目标 掌握风湿性心脏瓣膜病的临床表现 理解风湿性心脏瓣膜病的病理生理改变过程 能对风湿性心脏瓣膜病患者提出正确的护理诊断 掌握栓塞的护理措施 第七节心脏瓣膜病 心脏瓣膜病（valvular heart disease）是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。 风湿性心脏瓣膜病，简称风心病，是由于风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。 【临床表现】 1．症状 代偿期无症状或仅有轻微症状。失代偿期可有 ①呼吸困难： ②咯血：痰呈血性或血丝痰，偶见大咯血。 ③咳嗽：常见，尤其在冬季明显； ④右心受累期可表现为食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿等。 ⑤声嘶 2．体征 重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”。 心脏体征： 望诊：心尖搏动正常或不明显； 触诊：心尖部可触及舒张期震颤； 听诊：心尖部可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示瓣膜弹性及活动度尚好，心尖部可有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，肺动脉瓣区可闻及P2亢进伴分裂。伴右心衰竭者可有颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿等。 3．并发症 （1）充血性心力衰竭 表现为右心衰竭 （2）心律失常 以心房颤动最常见。常为诱发心力衰竭、栓塞、急性肺水肿的主要原因之一。 （3）栓塞 20％的病人可发生体循环栓塞，以脑栓塞最多见，其次可见于下肢动脉、肠系膜动脉、视网膜中央动脉等。栓子大多来自左心耳，心房颤动、大左心房、栓塞史或心排血量明显降低为其危险因素。 （4）亚急性感染性心内膜炎 较少见。 （5）肺部感染较常见，为诱发心力衰竭的主要原因之一。 （6）急性肺水肿 【实验室及其他检查】 1.X线检查 中、重度狭窄时，左心房增大，肺动脉段突出，心影呈梨形，有肺淤血征象，晚期右心室扩大。 2.心电图 “二尖瓣型P波”，电轴右偏和右心室肥厚。并可表现有各类心律失常，以心房颤动最常见。 3．超声心动图检查 为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。 二维超声心动图 可显示狭窄瓣膜的形态和活动 度，测量瓣口面积、房室大小。 彩色多普勒 血流显像可实时观察二尖瓣狭窄的 射流。食管超声对检出左心房血栓的意义极大。 【临床表现】 1.症状 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重返流时有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。 2．体征 望诊：心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。 听诊：心尖部第一心音减弱，可闻及全收缩期粗糙的高调一贯型吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区传导。 3．并发症 与二尖瓣狭窄相似，但感染性心内膜炎发生率较二尖瓣狭窄高，而体循环栓塞较二尖瓣狭窄少见。 【临床表现】 1．症状 症状出现晚。呼吸困难、心绞痛和晕厥为主动脉狭窄典型的三联征。 （1）呼吸困难 劳力性呼吸困难见于90％的有症状病人，进而可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。 （2）心绞痛 见于60％的有症状病人。常由运动诱发，休息后缓解，主要由于心肌缺血引起。 （3）晕厥 见于1／3的有症状病人，多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生。 2.体征 望诊：心尖搏动相对局限、持续有力， 触诊：主动脉瓣第一听诊区可触及收缩期震颤，可可闻及粗糙而响亮的喷射性收缩期吹风样杂音，向颈部、胸骨左下缘和心尖区传导。 听诊：第一心音正常，第二心音减弱。动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉）。在晚期，收缩压和脉压均下降。 3．并发症 心房颤动；房室阻滞；室性心律失常。感染性心内膜炎、体循环栓塞（少见）；胃肠道血管发育不良，可合并胃肠道出血。 【临床表现】 1．症状 早期可无症状，或仅有心悸、心前区不适、头部动脉搏动感等。病变严重时可出现左心衰竭的表现。常有体位性头晕。 2.体征 望诊：心尖搏动向左下移位，搏动弥散而有力 听诊：胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期高调叹气样杂音，向心尖部传导，坐位前倾、深呼气时易听到。重度返流者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（Austin－Flint杂音），不伴第一心音亢进。 周围血管征： 收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。外周血管征常见，包括随心脏搏动的点头证、颈动脉和桡动脉们及水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等。 3．并发症 左心衰竭为其主要并发症，并发亚急性感染性心内膜炎、室性心律失常亦较常见，心脏性猝死少见。 【治疗要点】 1．内科治疗 包括病因治疗，限制体力活动，预防风湿热复发，防治感染以及并发症的治疗。无症状者应定期随访。 （1）预防与治疗风湿活动 长期甚至终身肌注苄星青霉素，120万U，l次／月。风湿活动时口服抗风湿类药物，如阿司匹林。 （2）并发症治疗 （3