第七讲阳明病精要.ppt

〖重点〗 1、胃家实 2、 脾约 〖疑点〗 1、三阳阳明的含义 2、脾约的含义 3、大黄后入的意义 阳明热证—白虎汤（加人参）证 【重点】 口燥渴 无大热 恶风寒 【疑点】1、白虎四大证 2、无大热问题 【释义】腹满身重，面垢，谵语，汗出—阳明热蒸 口燥渴，舌干燥，饮水数升—气阴大伤 无大热，时时恶风，背恶寒—热邪内结，阳不外达 【析疑】 2、无大热问题 有人为证明白虎汤证必须大热，考证无大热之“无”字，为发语词，与“夫”类同，无任何意义。 非但白虎汤证，麻杏甘石汤、陷胸汤、承气汤证等大热证，仲景均称“无大热”或“微热”。 意义所在： ?从变法辨证思维的角度阐述六经辨证精髓； ?大热证最危险的不是大热，而是大热内结； （极易发生神昏、 动风、惊厥等危证） 汇通全书： 无大热—恶风—恶寒—厥逆（350条） 反映出大热内结，阳不外达，由浅入深的过程，即335条 “厥深者，热亦深，厥微者，热亦微”之谓 辨证意义：阳盛格阴，真热假寒，寒因寒用 发黄证—茵陈蒿汤证 阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。(236) 伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。(260) 伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。(262) 【重点】1、身黄如橘子色 2、大黄与栀子、麻黄与连翘 【疑点】阳黄兼表问题 【释义】阳明胃热，太阴脾湿 热不得越，湿热熏蒸 发黄（身黄如橘子色） 尿如皂荚汁状 【证型】 偏里—腹满—茵陈蒿汤 偏表—无汗、身痒—麻黄连翘赤小豆汤 【方解】 基本治疗思路：发越湿热——退黄 茵陈蒿—清利湿热，退黄专药 栀子—清利湿热，从前阴去邪 大黄—清泄湿热，从后阴去邪 【析疑】 阳黄兼表问题 麻黄连翘赤小豆汤证是阳黄兼表？ 还是湿热偏表？ 传统观点：阳黄兼表—因用麻黄 论证： 用麻黄就是发汗，发汗就是解表，线性用药思维。 仲景《金匮》麻黄汤、大小青龙汤治溢饮、皮水。 原文称“瘀热在里”，明示此属里证。 意义所在： 打破麻黄解表的偏面思维，开拓麻黄临床的思路。 ［病案引证］茵陈蒿汤加减治疗乙肝——将军汤（丸） * ——阳明病 第七讲 阳明实证—承气汤证 阳明热证—白虎汤证 发黄证—茵陈蒿汤证 阳明实证------承气汤证 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也? 答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。(179) 阳明之为病，胃家实是也。(180) 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。(248) 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则讝语，小承气汤主之。若一服讝语止者，更莫复服。(213) 二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而讝语者，下之则愈，宜大承气汤。(220) 〖释义〗 三阳明证 太阳阳明 正阳阳明 少阳阳明 脾 约 胃家实 大便难 润下 攻下 导下 麻子仁丸 承气汤 蜜 煎 便秘 燥热结实 下法 三 承 气 汤 证 调胃承气汤 小 承 气 汤 大 承 气 汤 蒸蒸发热 大便结硬 便硬、潮热 腹满、谵语 偏燥热 偏燥结 燥热结实俱重 芒硝、甘草 厚朴、枳实 大黄、芒硝、厚朴、枳实 胃家实轻重规律 轻 证 大便难 发 热 心 烦 腹 满 汗 出 苔 黄 脉 滑 重 证 燥 屎 潮 热 谵 语 腹 痛 手足汗出 苔黄焦躁 脉沉迟实 〖析疑〗 1、三阳阳明本意 传统观点：来路说，即三阳阳明之称谓，分别从太阳、少阳转来及自发的 阳明病而命名的。 分析批驳：按“来路说”推理，太阳阳明当从太阳转来，但太阳阳明称脾 约，如此当称太阴阳明才是。 结论：与六经分类相同，以阳气多少分类阳明病。 2、脾约有几种说法？ ?脾约(失约) —脾与胃的整体观。 ?脾约(约束) ?脾弱(虚弱) 3、大黄为什么“后入”？ 取生者气锐而先行,大黄甙、蒽昆甙加热久易活灭 （附：韦文贵眼病用大黄案） 〖临床应用〗 1、麻子仁丸治习惯性便秘误治案 辨治思路提示：“丸”剂缓图