第九章损伤病人的护理精要.ppt

创 伤 护理措施 并发症的观察与护理 挤压综合征 早期禁止抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷 协助医师切开减压，清除坏死组织 遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对行腹膜透析或血液透析治疗的肾衰竭病人做好相应护理 烧 伤 烧伤（burn） 指由热力、光源、电、化学物质、及放射线等因素所致的组织损伤的统称 烧 伤 病理生理 局部变化：炎症反应 局部红肿水疱、渗液 皮肤脱水、凝固、焦痂等 全身变化：应激反应 局部红肿水疱、渗液 血容量减少 红细胞丢失 负氮平衡 烧 伤 临床分期 急性体液渗出期（休克期） 伤后2～3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复，渗出液开始回吸收 烧 伤 临床分期 感染期 生理屏障破坏 全身免疫功能低下 局部、全身感染 2～3周 广泛组织溶解阶段 烧伤创面脓毒症 烧 伤 临床分期 修复期 烧伤后组织修复在炎症反应的同时即已开始 Ⅰ度： 3～7天脱屑痊愈 浅Ⅱ度：1～2周内愈合，多有色素沉着，无瘢痕 深Ⅱ度：3～4周渐修复，常有瘢痕和色素沉着 Ⅲ度： 3～4周后焦痂自然脱落，愈后有瘢痕或畸形 烧 伤 临床分期 康复期 烧伤后创面愈合后的瘢痕对组织、器官功能损害、心理创伤等，需要一个较长时间的调整、适应和恢复 主要采取功能锻炼、工疗、体疗、整形和心理护理等 烧 伤 伤情判断与临床表现 烧伤的临床表现取决于烧伤的面积和深度 烧伤深度估计 Ⅰ度 ：皮肤红斑，干燥、灼痛，无水疱 浅Ⅱ度：红肿疼痛明显；有水疱，疱壁薄，创面基底潮红 深Ⅱ度：水肿明显，痛觉迟钝，拔毛痛；水疱较小，疱壁较厚，创面基底发白或红白相间 Ⅲ度：痛觉消失，创面无水疱，干燥如皮革样坚硬，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，形成焦痂 烧伤深度示图 烧 伤 伤情判断与临床表现 烧伤面积的计算 中国新九分法：将全身体表面积划分为11个9%的等份，另加1% 儿童 头颈部面积＝[9+(12-年龄)]% 双下肢面积=[46-(12-年龄)]% 烧 伤 伤情判断与临床表现 烧伤面积的计算 手掌法：用病人自己的手掌，五指并拢的掌面面积，占体表面积 的1%。 1% 烧 伤 伤情判断与临床表现 烧伤严重程度判断 轻度烧伤：总面积在9%以下的Ⅱ度烧伤 中度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积10%～29%，或Ⅲ度烧伤在10%以下 重度烧伤：Ⅱ度烧伤总面积30%～49%，或Ⅲ度烧伤11%～19%；或总面积、Ⅲ度烧伤面积虽未达到上述范围，但若合并有休克、吸入性损伤或有较重复合伤者 烧 伤 伤情判断与临床表现 烧伤严重程度判断 特重烧伤：总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤在20%以上，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等 烧 伤 伤情判断与临床表现 全身表现 低血容量性休克、体温升高、负氮平衡、贫血、血红蛋白尿、感染等 烧 伤 伤情判断与临床表现 吸入性烧伤 致伤因素为热力或燃烧时的烟雾中的化学物质，如一氧化碳、氰化物等，这些化学物质能引起局部腐蚀和全身中毒 有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音 烧 伤 处理原则 现场急救 迅速脱离致热源 保护创面 保持呼吸道通畅 其他救治措施：补液、镇静、止痛 烧 伤 处理原则 防治休克 液体疗法是防治休克的主要措施 补液总量 伤后第1个24小时补液量＝体重（kg）×烧伤面积×1.5ml（儿童为1.8ml，婴儿为2ml ）+ 2000ml（儿童60～80ml/kg，婴儿100ml/kg） 伤后第2个24小时＝ 1/2(第1个24小时电解质液和胶体液)+2000ml(生理需要量) 烧 伤 处理原则 防治休克 补液种类 胶体液和电解质液的比例为1:2，广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为1:1 胶体液首选血浆 电解质溶液首选平衡盐液 烧 伤 处理原则 处理创面 初期清创 包扎疗法 暴露疗法 手术疗法 烧 伤 处理原则 防治感染 改善机体防御机能 正确处理烧伤创面 合理应用抗菌药物 烧 伤 护理评估 健康史：烧伤原因和性质、受伤时间、现场情况、有无吸入性损伤；迅速评估有无合并危急生命的损伤；现场采取的急救措施、效果如何，途中运送情况等 身体状况：评估烧伤面积、深度和程度；生命体征，有无低血容量休克等 心理-社会状况 烧 伤 常见护理诊断/问题 有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关 体液不足 与烧伤创面渗出液过多、血容量减少有关 皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关 有感染的危险 与皮肤完整性受损有关 悲伤 与烧伤后毁容、肢残及躯体活动障碍有关 烧 伤 护理措施 维持有效呼吸 及时清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 给氧