第二十八章术后肾功能损害精要.ppt

第二十八章 急性肾损伤 滨州医学院附属医院麻醉科 姚光 学习重点 重点掌握急性肾损伤的临床表现、诊断及防治 熟悉术后急性肾损伤的基本概念、分类、病因和发病机制 熟悉肾移植术后常见问题及治疗原则 术后急性肾损伤（AKI） 由于围手术期失血、感染、休克、溶血、中毒、严重损伤或全身性疾病引起急性肾实质损害的一种综合征，是以肾小球率过率急剧下降、含氮分解产物潴留及水、电解质与酸碱平衡紊乱为特征的临床并发症 分类 肾前性：血容量不足和循环衰竭使肾脏血流减少，肾小球滤过率降低 肾后性：急性尿路梗阻 肾性：肾实质如肾脏缺血和中毒 肾前性氮质血症病因 低血容量 有效血容量降低 心排出量降低 肾血管堵塞 肾血流动力学的自身调节紊乱 急性肾小管坏死的病因 致肾前性肾衰的因素持续存在 血管内溶血 药物及中毒 急性肾衰的发病机制 肾血管血流动力学改变：肾血流量的减少，GFR下降 肾小管液回漏学说 肾小管阻塞学说 肾素-血管紧张素的作用学说 细胞生物学说 临床表现 全身症状：衰弱、贫血、出血体质、酸中毒、高钾血症、低钠血症、水潴留、感染 胃肠症状：食欲不振、恶心、呕吐 心血管症状：高血压、心律紊乱、心包炎、肺水肿 神经系统症状：谵妄、昏迷、抽搐、周围神经炎 皮肤色素沉着、瘙痒 低钙血症、挤压伤肌肉断裂及急性胰腺炎 少尿期并发症 酸碱平衡紊乱：代酸 水中毒和钠潴留 高钾血症 高磷血症和低钙血症 高镁血症 尿毒症症状 尿毒症症状 胃肠道症状 心血管系统症状 神经精神症状 血液系统 感染 多尿期并发症 血肌酐高、尿素氮高;水、钠、钾的丢失、感染 AKI的诊断 病史和临床表现 少尿、无尿 实验室检查 （1） 尿浓缩功能 （2） 尿沉淀物 ARF治疗 治疗原发病 初发期治疗 少尿期治疗 多尿期治疗 恢复期治疗 初发期治疗 积极治疗原发病 甘露醇 袢利尿剂 血管扩张剂 钙阻止剂 其他 少尿期治疗 严格控制水和钠摄入量 饮食与营养 代谢性酸中毒 高钾血症 透析疗法 多尿期治疗 防止代谢物蓄积，观察尿量和质的变化 维持水和电解质的平衡 注意心、肺及消化道并发症 加强营养 控制感染 肾移植术后常见并发症 尿量减少 肾移植后外科并发症 肾移植的内科并发症 尿量减少 尿量30ml/h 急性肾小管坏死 低血容量 肾移植后外科并发症 出血 切口感染 淋巴漏及淋巴囊肿 尿路并发症①尿漏②输尿管膀胱吻合处狭窄或梗阻③肾血管栓塞或狭窄④肾静脉栓塞 肾移植后内科并发症 感染：①肺部感染②尿路感染③肾移植术后病毒感染 骨髓抑制 肝脏并发症 消化道并发症 继发性红细胞增多症 肿瘤并发症 心血管病发症 糖尿病并发症 血液净化 是利用人工合成模拟人的肾功能清除体内代谢的废物或毒素，并同时纠正水、电解质与酸碱平衡，目前是治疗机、慢性肾衰重要方法之一 血液透析 利用半透膜原理，较小分子可通过半透膜的微孔，分子较大不能通过。用半透膜隔开两种不同浓度的溶液时，溶质和溶剂的膜通透性和运动都具有一定的规律性，利用这种特性进行透析治疗 半透膜对于物质的通透性不仅取决于微孔的大小，还与膜中所含液体的性质、膜本身的化学性质、粒子的吸附性，以及所带电荷等许多因素有关 透析中并发症 急性循环衰竭 出血性并发症 昏厥 头痛 呕吐 发热 血液滤过 使血液透析和超滤的进一步发展，主要模拟正常人肾小球的滤过功能，以对流的方式给与患者不断补充和正常人相似的电解质置换液，并与此同时作相应的体液超滤，以清除血液中的水分及毒素，更接近于正常人的肾小球滤过功能，有较稳定的血流动力学 并发症：易丢失大量氨基酸及蛋白质、体内活性物质及出现激素丢失综合症 连续性肾脏替代治疗 采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能 包括连续行动-静脉血液滤过、连续性静脉 -静脉血液滤过、连续性动-静脉血液透析滤过、连续性动-静脉血液透析等 已扩展到危重病人的抢救 连续性肾脏替代治疗的特点 血流动力学稳定 纠正酸碱紊乱 溶质清除率高 营养支持 清除炎症介质 连续性肾脏替代治疗的适应症 急性肾衰 系统性炎症反应综合症 多脏器功能衰竭 急性呼吸窘迫综合症 急性坏死性胰腺炎 连续性肾脏替代治疗的并发症 出血 感染与败血症 体温升高与下降 生物相容性过敏性反应 腹膜透析 腹腔内输入透析液，通过腹膜与血液及淋巴液进行弥散、超滤、吸收和透析，使体内蓄积的电解质及代谢废物经透析液排出，透析液中的某些物质也可经过腹膜向体内移行，低分子及中分子物质透过腹膜的弥散力与其梯度成正比 腹膜透析方式 间歇性腹膜透析 连续性非卧床性腹膜透析 连续循环式腹膜透析等 腹膜透析并发症 与操作有关：切口出血、透析液外漏、透析管堵塞或引流不畅、内脏损伤、腹膜炎 体内生化改变：高钠血症、低钾血症或高