循证心血管病：概论及临床应用分册.pdf

第 一 篇 循证医学概论 第 一 章 　　概 述 年代 以前，心血管疾病防治的研究与医疗 实践大多遵循的是 以经验和推论为基础的医学模 式，采用临床替代指标（ ）评 价 药物或非药物治疗手段的安全性和有效性 ，这些 替代指标包括血压、心律 失常（如室性早搏、心房 颤动等 ）、血流动力学、血液生化指标（如血糖和血 脂 ）等 ，这一模式虽能短期改善病人 的症状 ，却忽 略了预后指标 。 世纪 年代以来，众多的临床试验结果 表 明，临床替代指标显示有效的药物并不平行地 改善病人预后 ，甚至疗效显著的药物反而使病人 预后恶化 。例如心律失常抑制试验 ）的结果显示， 类抗心律失常药物氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪 （乙吗噻嗪）虽可有效减少心肌梗死后左心室射血 分 数（ 、病人的室性早搏和非持续性室性心动过速 ， 但与安慰剂组相 比显著增加了猝死与总病死率 。 前 瞻 性 随机 米 力 农 存 活 评 价 试 验 ）的结果 显示 ， 级或 级 的慢性心力衰竭病人应用非洋地黄类正性变力性 药物米力农，虽可明显改善病人的血流动力学参 数 ，但与安慰剂组相 比，总病死率增加 ，心血管病病死率增加 猝死增加 。第 代钙拮抗剂 ，尤 其是短效硝苯地平有 明确 的降血压作用 ，但在 年 ，对这种临床广泛使用已有 余年的药 物 ，展开了一场有关它是否会增加心肌梗死危险 的激烈争论。 另一方面，一些药物没有明显改善替代指标， 甚至产生不利影响，却可显著改善病人的预后。例 如在心肌梗死后或慢性心力衰竭病人中应用 阻 断剂 ，其减少室性早搏或非持续性室性心动过速 的作用远不如 类抗心律失常药物，并且具有负 性变力性作用 ，但有充分 的临床试验证据表 明 阻断剂可显著降低病人的总病死率、猝死的危险 和再梗死的危险，改善病人的预后。 阻断剂对血 糖和血脂的代谢有不 良影响，但心肌梗死病人早 期静脉用药和作为二级预防长期 口服用药 ，与无 糖尿病的病人相 比，在合并有糖尿病的病人可更 为显著地降低总死亡率和再梗死 的危险。 基于 以上事实， 世纪 年代 以来 ，循证心 血管医学（ ）日益受到重视 。循证心血管医学 即指 以证据为基础的医学。这里的证据强调药物或非 药物治疗手段对病人预后的影响，强调对预后指 标 的评估 。预后评估包括 个方面： 对总病死率 或 ）的 影 响。例如评价溶栓 （纤溶）药物对急性心肌梗死的 预后影响，除计算心肌梗死病死率的下降外，同时 考虑这些药物导致严重出血，尤其是脑出血并发 症所致死亡 ，统计总病死率。赫尔辛基心脏研究 ）为使用 降脂药物吉 非贝齐对 中年高脂血症男性的冠心病一级预防的 临床试验。尽管与安慰剂相比，吉非贝齐治疗组心 脏 终 点减 少 了 ，但总病死率（ ）无显著下降； 对主要心血管事件，包括 脑卒中，尤其是心肌梗死的危险； 对生活质量的 影 响； 卫生（药 品）经济学 的评估 。预后指标评估 应注意两个方面的比率：