山西省工程招标代理机构资格动态考核申请表.docVIP

附件： 山西省工程招标代理机构资格动态考核 申 请 表 企 业 名 称： 填 表 日 期： 年 月 日 山西省建设厅制 一、工程招标代理机构基本情况 机构名称 联系电话 经济性质 成立时间 营业执照注册号 开户银行及帐号 注册资金 　　　　　　　　　　　　　　　　万元 详细地址 　省　　（市）　　县（区市） 街（路、道、巷、乡、镇）　　号（村） 邮政编码 法定代表人 是否本单位专职人员 学历 电话 技术经济 负责人 是否本单位专职人员 职称或执业注册资格 从事工程管理年限 财务负责人 是否本单位专职人员 学历 电话 具有中级以上职称或者 相应执业注册资格人员　　　　　人 其中具有造价工程 师执业资格人员　　　　　人 营业 范围 主营 兼营 资金 及经 营情 况 资产总额　　万元 资本金　　　　　　万元 流动资金　　　　　万元 国家资本金　　　　万元 利润总额　　　　　万元 所有者权益　　 万元 法人资本金　　　　万元 所得税　　　　　　万元 负债总额　　　 万元 个人资本金　　　　万元 净利润　　　　　　万元 外商资本金　　　　万元 实收资本　　　　　万元 资产负债率　　% 营业盈余　　　　　万元 资本收益率　　　　　% 近三年内代理招标的工程累计中标金额　　　　万元 现资格证书编号 二、工程招标代理机构出资人（单位）简况 序号 出资人（出资单位） 身份证号（营业执照注册号） 出资额（万元） 合 计 万元 三、工程招标代理机构法定代表人简况 姓名 出生照片 身份证 件号日码 职 务 职 职称 证号 文化 程度 毕业 时间 年 月 日 毕业 院校 所学 专业 执业注 册资格 执业注册 资格证书号 是否本单位专职人员 工程管理资历 　　　　　　　　年 传真 区号及电话 手机 工 作 简 历 由何年月至何年月在何单位从事何工作、任何职 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 本　人　签　章　： 　　年　　月　　日　　 姓名 出生照片 身份证 件号日码 职 务 职 职称 证号 文化 程度 毕业 时间 年 月 日 毕业 院校 所学 专业 执业注 册资格 执业注册 资格证书号 是否本单位专职人员 工程管理资历 　　　　　　　　年 传真 区号及电话 手机 工 作 简 历 由何年月至何年月在何单位从事何工作、任何职 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 本　人　签　章　： 200　　年　　月　　日　　 姓名 出生照片 身份证 件号日码 职 务 职 职称 证号 文化 程度 毕业 时间 年 月 日 毕业 院校 所学 专业 执业注 册资格 执业注册 资格证书号 是否本单位专职人员 工程管理资历 　　　　　　　　年 传真 区号及电话 手机 工 作 简 历 由何年月至何年月在何单位从事何工作、任何职 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 年　月　月 本　人　签　章　： 200　　年　　月　　日　　 六、工程招标代理机构中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单序号 姓名 出生是否 离退 休 学历 身份证号码 专业 职称执业注册资格证号 毕业校 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 七、工程招标代理机构外聘中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格人员名