非瓣膜的病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议.pdf

362 ．指南与共识． 非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服 抗凝药物中国专家建议 中华心血管病杂志血栓循证工作组 中国心房颤动(房颤)的特点是患病人数多且卒中发生 NOAC已经或即将在中国上市。 率高’1’2J，传统抗凝药物华法林使用比例及达标率低。无论 欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适应证的非 是瓣膜病房颤还是非瓣膜病房颤，华法林是研究证据最充 瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和出血风险后均应优先选择 分、使用最普遍的口服抗凝药物，但由于剂量个体差异大、药 NOAC…j。鉴于上述证据本建议推荐下列情况下优先使用 物一药物或药物一食物相互作用常见，需频繁监测凝血指标， NOAC：(1)不能或不愿接受华法林治疗的患者，包括不能或 加上医生对华法林所致出血的过度担心，影响了其在临床实 不愿监测INR。(2)未经过抗凝治疗的患者。(3)以往使用 oral 践中的广泛应用。3…。新型口服抗凝药物(new 华法林出现出血或INR不稳定的患者。 anticoagulant，NOAC)弥补了华法林的不足，近期大规模临床二、NOAC的作用机制和药理学特性 研究证实其在非瓣膜病房颤患者具有更好的风险／获益 NOAC以凝血瀑布中单个凝血因子为靶点，主要为因子 比”‘8J。但是，NOAC仅在有限的非瓣膜病房颤患者中进行xa和因子1Ia。NOAC不但能与游离的凝血因子结合，还能 过评价，其中还有一些临床问题尚未明确，在瓣膜病房颤患 与血栓结合型的凝血因子结合，抑制其活性而发挥抗凝作 者的应用证据不足。临床医生需要掌握这些药物的药理学 用。因子xa抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成的凝 特点以及特殊情况下的处理，才能保证在临床实践中合理使 血酶活性，对生理性止血功能影响小。与凝血酶比较，因子 用。本建议旨在针对临床常见实用问题对NOAC治疗非瓣xa作用较单一，仅有促进凝血和炎症反应的作用。 膜病房颤提供指导建议∽o，诸多问题尚在探索中。 (一)药物代谢动力学特点 一、NOAC与华法林的比较 NOAC口服后起效快，半衰期短，每日1次或2次服药， 华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子的活化而发 部分通过肾脏清除，肾功能不全患者需要减量。达比加群酯 挥抗凝作用，因个体基因多态性的影响、与药物和食物的相 是前体药，生物利用度较低，因此药物吸收或清除过程中的 互作用等原因，华法林剂量的个体差异极大，需要监测凝血 变化就引起血药浓度波动。NOAC与其他药物相互作用很 酶原时间(胛)的国际标准化比值(INR)来调整剂量。近10少，但与细胞色素P4503A4和P一糖蛋白的强诱导剂和强抑 年来，针对凝血瀑布中单个凝血因子的药物陆续研发问世， 制剂联合应用时禁忌或谨慎(表1)。 主要包括因子xa抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班) (二)与药物和食物相互作用 和因子1Ia抑制剂(达比加群酯)。总体上，与华法林比较， 尽管与华法林比较，目前所知与NOAC存在相互作用的 NOAC的共同优势是固定剂量、无需常规监测凝血、药物和 药物很少，但是仍需密切关注合并用药。与NOAC存在相互 3A4 (或)食物相互作用很少，颅内出血并发症减少等。但是， 作用的药物主要通过P一糖蛋白转运体、细胞色素P450 NOAC也存在某些不足，如半衰期短，停药后失效快，导致药 两个途径(表2)。阿哌沙班主要以原型清除，受细胞色素 P450 3A4影响也 物依从性要求高；肾功能不全患者需要调整剂量；尚无常用 3A4影响很少。依度沙班受细胞色素P450 方法评估抗凝强度；无特异性拮抗剂；目前价格较高等。 较少。在中国合并应用中药的患者较多，目前还不