儿童急性淋巴细胞白血病ＢＦＭ方案的研究进展.doc

儿童急性淋巴细胞白血病ＢＦＭ方案的研究进展 关键词] 儿童 白血病 研究进展 健康网讯: 李娟　顾龙君 200127上海第二医科大学附属新华医院上海儿童医学中心　　ＡＬＬ ＢＦＭ为德国柏林 法兰克福 蒙斯特(Ｂｅｒｌｉｎ Ｆｒａｎｋｆｕｒｔ Ｍ櫣ｎｓｔｅｒ,ＢＦＭ)急性淋巴细胞性白血病(ａｃｕｔｅｌｙｍｐｈｏｂｌａｓｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ,ＡＬＬ)研究协作组的简称。这一协作组在过去的20～30年间对儿童ＡＬＬ进行了大量的临床研究,提出了早期治疗反应的预后意义,对儿童ＡＬＬ的治疗做出了巨大贡献。ＡＬＬ ＢＦＭ对儿童ＡＬＬ治疗的研究进展大致可分为以下几个阶段:20世纪70年代的早期试验性研究、ＡＬＬ ＢＦＭ 81方案、ＡＬＬ ＢＦＭ 83方案、ＡＬＬ ＢＦＭ 86方案、ＡＬＬ ＢＦＭ 90方案、ＡＬＬ ＢＦＭ 95方案、ＡＬＬ ＢＦＭ 2000方案。这些方案对儿童ＡＬＬ的诊断和治疗作了一系列调整,现将其演变和进展作一综述。一、诊断 主要根据ＦＡＢ形态学分型和细胞化学综合分析结果[1],确诊ＡＬＬ的依据是外周血涂片发现幼稚淋巴细胞或骨髓中幼稚淋巴细胞不少于25%。确诊中枢神经系统白血病(ｃｅｎｔｒａｌｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ,ＣＮＳＬ)则需符合下列条件之一:脑脊液中白细胞计数5个/μｌ和涂片镜检发现幼稚淋巴细胞,或ＣＴ发现颅内浸润[2]。免疫分型主要依据欧洲白血病免疫分型协作组(ＥｕｒｏｐｅａｎＧｒｏｕｐｆｏｒｔｈｅＩｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌＣｈａｒａｃｔｅｒｉｓａｔｉｏｎｏｆｌｅｕｋａｅｍｉａｓ,ＥＧＩＬ)的建议[3]。细胞遗传学发现不仅有助于诊断,而且可以提供某些预后信息。ＡＬＬ ＢＦＭ协作组也相继开展了细胞遗传学研究。提出ｔ(9;22)和ｔ(4;11)等异常核型的预后意义。幼稚淋巴细胞的ＤＮＡ指数(ＤＩ)为白血病细胞Ｇ0/Ｇ1期细胞同正常细胞的比率,以ＤＩ=1 16为界用于评估预后[4]。1992年12月,在各实验中心开展了逆转录聚合酶链反应(ＲＴ ＰＣＲ)技术用于检测ＢＣＲ ＡＢＬ融合基因以来[5],通过2年随访发现ＢＣＲ ＡＢＬ(+)患儿的2年无事故生存(ｅｖｅｎｔ ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ,ＥＦＳ)为53%,ＢＣＲ ＡＢＬ(-)患儿为76%,两者差异有显著性。二、临床分型 1.ＢＦＭ危险因子(ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒ,ＲＦ):ＡＬＬ ＢＦＭ协作组在1976年首次提出ＲＦ这一概念,用以衡量ＡＬＬ初诊时白血病细胞负荷并进行危险程度分型。该方案规定ＲＦ用统一公式计算表示:ＲＦ=0.2×ｌｏｇ(血中幼稚细胞数/μｌ+1)+0.06×肝ｃｍ+0.04×脾ｃｍ(均为肋下ｃｍ数)[6]。 2.泼尼松治疗试验:泼尼松治疗试验这一概念最初在ＡＬＬ ＢＦＭ 83方案中形成[7]。ＡＬＬ ＢＦＭ 83方案对全部ＡＬＬ患儿进行泼尼松治疗反应试验:以泼尼松单药治疗7天,并在泼尼松治疗的第1天给予氨甲喋呤(ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ,ＭＴＸ)鞘内注射1次。为了防止急性肿瘤溶解综合征的发生,应根据白细胞计数,肾功能指标及各项机体代谢参数,将泼尼松剂量逐渐增加至60ｍｇ/(ｍ2·ｄ)。根据治疗第8天(ｄ8)外周血幼稚细胞绝对计数进行评估:如幼稚淋巴细胞计数≤1000/μｌ为泼尼松敏感(ｐｒｅｄｎｉｓｏｎｅｇｏｏｄｒｅｓｐｏｎｓｅ,ＰＧＲ);如幼稚淋巴细胞计数1000/μｌ为泼尼松不敏感(ｐｒｅｄｎｉｓｏｎｅｐｏｏｒｒｅｓｐｏｎｓｅ,ＰＰＲ)。ＡＬＬ ＢＦＭ 83方案的研究结果进一步表明:泼尼松治疗试验能揭示白血病细胞的内在耐药性,并与预后相关。 3.临床分型体系的演变:20世纪80年代之前,儿童ＡＬＬ ＢＦＭ协作组对ＡＬＬ尚无系统的临床分型体系。ＡＬＬ ＢＦＭ 81方案中根据ＲＦ将患儿分为三组,规定:标危(ＳＲ)ＲＦ1.2,中危(ＭＲ)ＲＦ为1.2～1.7,高危(ＨＲ)ＲＦ≥1.7。ＡＬＬ ＢＦＭ 83方案中,进一步将标危患儿分为低标危组(ＬＳＲ)ＲＦ0.8,高标危组(ＨＳＲ)ＲＦ为0.8～1.2,中、高危分组与ＡＬＬ ＢＦＭ 81方案相同。因ＡＬＬ ＢＦＭ 83方案中发现了泼尼松治疗试验的重大意义,故ＡＬＬ ＢＦＭ 86方案和ＡＬＬ ＢＦＭ 90方案,主要根据ＲＦ和泼尼松治疗反应进行临床分型。ＡＬＬ ＢＦＭ 86方案具体危险分组如下:标危组(ＳＲＧ):ＲＦ0 8,ＰＧＲ,无中枢神经系统受累,无纵隔肿物;危险组(ＲＧ):ＲＦ≥0.8及ＰＧＲ,或ＰＧＲ伴中枢神经系统受累或纵隔肿物;试验组(ＥＧ):ＰＰＲ,或诱导治疗第40天未达完全缓解(ｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｍｉｓｓｉｏｎ,ＣＲ)[8]。ＡＬＬ ＢＦＭ 90方案危险分组基本同ＡＬＬ ＢＦＭ 86方案;不同之处:用Ｔ ＡＬＬ因素取代