老年病科药学实践探索临床药学论文.doc

老年病科药学实践探索临床药学论文 临床药学（Clinical Pharmacy）是指运用现代药学知识，结合临床研究各种药物在患者体内作用及代谢等方面的规律，并使药物发挥最大疗效，以保障患者用药的合理、安全、有效的一门综合性学科[1]。临床药师需要运用临床药学知识，配合临床医师拟定用药方案、监控用药过程、计算用药成本、追踪用药结果、作出用药评价，以全方位地服务于患者。 我院老年病科共有床位40张，有呼吸、消化、内分泌、心血管等专业的临床医师7名。经主管领导安排和协调，笔者在老年病科开展临床药学工作1年余，在指导老年患者合理用药、减少药源性疾病的发生、及时准确发现并防范药品不良反应、改善住院老年患者的药物治疗质量方面积累了一定的经验。 1 老年病科患者生理、疾病特点及用药缺陷 所谓老年病，一般是指在退行性改变基础上发生的与老化有关的疾病，发病与机体老化后抗病能力减弱有关，如冠心病、慢性支气管炎、高脂血症、恶性肿瘤等。老年病患者因年龄大、内脏功能退化、用药复杂且依从性差，更需要在临床药师的指导下使用药物。 1.1 老年病科患者生理及疾病特点 老年人由于循环、呼吸及神经等多系统功能进行性退变，可出现心功能不全、动脉硬化，又可能累及脑血管而引起脑血管意外；老年人肺活量降低及吸烟、饮酒过多可导致肺换气功能失调，咳嗽功能下降，分泌物不易排出，加上机体免疫功能降低，易发生肺部感染造成呼吸衰竭；思维活动减慢、反应迟钝、记忆力和认知功能减退；老年男性前列腺随着年龄增长逐渐发生组织增生，引起排尿阻力增大，导致下尿道梗阻，易发生肾功能损害等。 1.2 老年病科患者用药缺陷 老年患者多患有数种疾病、用药品种多且时间长（某些疾病必须终生服药）、记忆力差导致用药依从性差、盲目相信中药无毒副作用、误把保健品当治疗药品使用、生活自理能力差不能按时服药、对于新药物剂型不了解而误用或拒绝使用、医药学知识缺乏而相信广告用药等，导致药物因使用不当而达不到治疗效果，延误病情，严重损害其身体健康。 2 老年病科临床药学工作内容 临床药学要求临床药师“以患者为中心”促进临床合理用药，参与临床查房、会诊、病案讨论、危重症救治，发现并解决临床的不合理用药及用药失误，对临床用药提出合理建议，观察和防范药品不良反应，规避用药风险，防止药源性疾病发生。在老年病科开展临床药学更应根据老年患者心理、生理和病理特点，结合临床药师的药学知识，通过参与查房、了解老年患者疾病史和用药史、权衡用药的利弊、选择合理的治疗药物、简化药物治疗方案、减少药品不良反应的发生，以保障老年患者的药物治疗更加合理、安全、经济、有效，使其能享受健康快乐的晚年生活。 2.1 了解患者既往用药史，协助医师合理选择和使用治疗药物 因老年患者的特殊生理病理状况和对药物的使用存在很多误区，增加了临床医师的治疗难度。对于新入院患者，临床药师应主动了解和记录患者既往用药史，建立患者药历，了解新增加药物与患者正服用药物之间的相互作用，协助医师选择和使用更适合老年患者的药品，达到药物治疗的最佳效果。心脑血管疾病是老年患者的多发病，地高辛是老年心内科患者的常用药，且治疗浓度和中毒浓度相差很小，和有些药物合用还会影响其吸收和分布，故药师应主动询问和记录患者既往用药史，提醒医师根据患者实际用药情况调整用量，实现个体化给药方案。如患者，男性，81岁，诊断为风湿性心脏病、心房纤颤、心功能4级、高血压。口服地高辛片约1年多，0.125 mg/次，每日1次，但治疗效果不理想。检测地高辛血药浓度为0.31 ng·mL－1，低于有效浓度（0.8～1.5 ng·mL－1）。药师查阅患者病历后发现患者相关生化指标均正常，但由于患有慢性胃炎，同时服用了铝碳酸镁片。经分析，铝碳酸镁是碳酸镁的碱式铝盐，在酸性环境中与铝基分离形成一种胶性糊状物，与地高辛同时口服时，影响了地高辛的吸收，使地高辛的生物利用度下降。药师就这一情况与医师进行了沟通，建议应该在服用铝碳酸镁片前1 h口服地高辛片，可避免对地高辛吸收的影响，结果医师接受了药师的建议。 又如患者，男性，74岁，有21年高血压、糖尿病史。因前列腺增生入住我院泌尿外科行经尿道前列腺电切术，术后患者伤口愈合较好，但8 d后出现发热（39.0～40.5 ）达1月有余，多次给予抗感染治疗均无明显疗效，后转入老年病科治疗。经 查 患 者 体 温（T）39.2 ，血 压（BP）150～100 mmHg（1mmHg＝133.322 Pa），心率 60 次/min，体瘦，意识淡漠，长期服用抗高血压药和降糖药物，家属陈述患者曾有结核病史。治疗方案经医师讨论、确定排除其他发热原因后继续行抗感染治疗，药师查阅患者前期病历后发现泌