发热疾病的临床思维精要.ppt

发热疾病的临床思维 同济咸宁医院 朱金荣 把握常见病的非特征表现 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类 采集病史与体格检查 选择实验室检查项目 诊断性治疗 流行病学资料 饮酒史 医疗史(药物史、输血史及手术史) 职业暴露史 动物接触史 旅游史 家族史 适应证 通过治疗印证未能证实的假设诊断 患者病情严重,不能延误治疗 应用原则 所选药物作用范围应集中 疗程宜充足 风 险 降低诊断性培养的检出率 改变感染形式而非治愈 治疗副反应 - 激素可降低免疫学试验阳性率 - 激素可诱发感染而无炎症征象 确定发热或FUO （排除生理性发热、伪装热） ↓ 获取详细完整的病史 （热型、热程、伴随症状、流行病学资料） ↓ 全面细致的体格检查 （常见体征的演变、新体征的出现） ↓ 选择实验室检查项目 侵入性检查：B超或CT引导下的穿刺活检骨髓穿刺皮肤或肌肉或淋巴结活检各种内镜检查甚至剖腹探查血管造影（包括DSA），皮肤试验 ↓ 重复病史与体检发现新线索或被忽视的线索(有新发现则作追踪) ↓病情稳定 ↓病情加重对症治疗 试验性治疗 作为FUO随诊 （抗菌/抗痨/抗虫、激素）  诊断保障 临床医生的勤勉和智慧 - 勤勉：病史采集、体格检查、实 验室检查 - 智慧：推理和逻辑思维 Medline：主题词/关键词检索 结核患者周围血白细胞计数可正常，γ-球蛋白比例增高，血沉常增快，结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应（PPD试验阴性并不能排除结核，特别是血行播散性肺结核，其早期X线胸片可正常） 肺外结核病 为不明原因感染性疾病中的首位，大约2/3的结核表现为肺外结核，老年居多，临床表现多种多样，很不典型。 深部淋巴结结核 肝结核 脾结核 泌尿生殖道结核 血型播散性结核 脊柱结核 病例思考 病例一 患者，男，62岁，因“发热，寒颤3小时”入急诊，全身寒战明显，右侧肢体曲屈状既往有高血压、糖尿病10余年，规则用药。1周前，牙齿松动自行拔除，有出血，量不多，未处理体检：T39.8C，BP121/68mmhg;R25次/分，HR123次/分，心率不齐，未闻及明显杂音，双肺无明显干湿罗音，右侧肢体肌张力明显增高，无自主活动，左侧可完成指定动作。问题：1，通过上述简要病史资料，您初步诊断？2，您需要完成哪些检查？ 初步诊断: 急性感染性心内膜炎， 脑栓塞。需要的辅助检查:1,血培养是明确致病原的最主要的手段, 血培养阳性（2次以上同一病原菌）。2,超声心动图（二维多普勒技术，食管超声）检查心内膜损害证据。3,心电图、血沉、C反应蛋白、血常规、尿常规、肝肾功能，头部MRI仅作为辅助诊断的参考指标。 分析 该患老年男性，有糖尿病史，自己拔牙后流血不多，未处理，造成一过性菌血症，入血的细菌可凝集血小板形成血栓，最终导致牙源性葡萄球菌感染，引起脓毒血症、能在无心脏瓣膜病变基础上发生急性感染性心内膜炎；右侧肢体曲屈，肌张力增高考虑是由脓毒性脑栓塞引起的。 这是一例高热+栓塞，需要病史加分析1，有高血压病史多年——瓣膜可能受损，心脏也可能出现退行性变2，有糖尿病史多年——容易感染3，一周拔牙——短暂菌血症4，寒战高热+偏瘫(提示败血症，有血栓造成栓塞)—-定位于心内膜 对于感染性心内膜进一步提醒 1，人工心脏瓣膜+发热；风心病+发热；各种瓣膜疾病+发热，这些很容易想到感染性心内膜炎，就不展开。2，静脉吸毒+发热，要注意a,吸毒出现高热，胸片提示有肺炎，请不要简单认为是普通感染，往往为感染性心内膜炎，其脓毒栓子往往来自三尖瓣，需仔细听听有无杂音；心脏彩超建议做 b,吸毒出现呼吸困难+咯血，有或无胸痛，注意可能为肺栓塞，如有发热，则感染性心内膜炎可能性很大3，有动静脉娄者，如果出现发热寒战，可能为动脉内膜炎，应按感染性心内膜炎处理4，中心静脉导管、PICC管，如果出现寒战高热，别忘了感染性心内膜 炎5，发热，连续血培养2次以上出现，草绿色链球菌血症、金葡菌血症、社区获得性肠球菌血症，需怀疑该病存在。6，如本病例，卒中+发热；还有一些动脉栓塞+发热，如脾栓塞+发热，也要注意是否有感染性心内膜炎路线正确，复杂问题就会简单 病例二 男，30岁，50kG，“反复乏力、发热、消瘦2个月，再发1天”。2015.7.8求诊。病人自述，2个月前无诱因出现乏力、发热，