《中学生心理健康教育调查问卷》.doc

中学生心理健康教育调查问卷 现场编号：＿ ＿ ＿ ＿ 研究号：＿ ＿ ＿ ＿　评定者编号：＿＿＿　核对者编号：＿＿＿ 填表日期：＿＿＿＿　年　＿＿　月　＿＿　日 年龄 周岁 性别1 婚姻现状2 读书年限 户籍3 来自______省/自治区 是否为独生子女（0=否 1=是） 民族4 居住方式5 您在班上的学习成绩6 1性别 2婚姻现状 3户籍 4民族 5居住方式 6您在班上的学习成绩 1=女 1=从未结婚无恋人 1=城市 1=汉族 1=住校 1=差 2=男 2=从未结婚有恋人 2=农村 8=其它民族 2=与父母或其中一方同住 2=较差 3=已婚 （说明_____） __________ 3=与（外）祖父母同住 3=中等 8=其它（说明：________） 4=与兄弟姐妹同住 4=中上 5=自己一个人住 5=优秀 8=其他（说明：____________） 最近 30 天下述不同状况各有多少天？（如没有，填“00”） 饮酒的天数 因饮酒而难以从事日常活动或的天数 失眠的天数 因身体疾病或伤害而难以从事日常活动或学习的天数 吸烟的天数 因心理问题而难以从事日常活动或学习的天数 吸毒的天数 参加玩麻将、诈金花、赌球、买彩票等活动的天数 上的天数 通常您每周上网的时间共： 小时 （包括手机上网） 小时 其中： 网上 小时 网上 小时 网上 中学生心理健康教育调查 [2014/11/17 第1页 共14页] 表1. 下面想了解一下过去任何时候您经历过且近 12 个月内对您心理有不良影响的生活事件，可能有 些问题您没有遇到过；但对您曾遇到过的问题，我们希望能进一步了解情况。 心理的不良影响： 可表现为心理压抑、担心、焦虑、抑郁、失眠、吃不下饭、脾气变坏或不愿与人交往等。 ① ② ③ ④ ⑤ 事件种类 （如某一生活事件可归入不同的类别，请在其最恰当的归类处填写。不要在多处填写同一生活事件。） 任何时候发生过且近12 个月内对您心 理有不良影响 是=1 否=0 请依次填写每一行。 近12个月内对心理有不良影响的听天数 近12个月内不良影响的严重程度 目前是否对心理仍有不良影响 小=1 中=2 大=3 巨大=4 是=1 （001-365） 否=0 1.夫妻或恋人间发生矛盾 2.与生育有关的问题 3.恋爱或结婚问题 4.与家庭其他成员发生矛盾 5.与其他人发生矛盾 6.家庭其他成员间发生矛盾 7.患急、重病或外伤 8.经济问题 9.工作或学习问题 10.亲友患重病或去世 11.被虐待 12.其它不良生活事件 (如有,请描述： : ) 13.您15岁之前，父母是否同时都在外地打工把您留在家乡累计一年以上？（圈出答案） 是 否 14. 第一次性行为时您多大年龄？ __ __周岁 [如从来没有，填“88”] 注意：本问卷以下的部分大多数的问题要求从右边的选项中用圈圈出最适合您情况的答案。请不要打勾 或画叉。. 对于以下所列的与睡眠相关的问题，如果您在过去的 30 天内无发生或每周仅仅发生 1‐2 次， 请圈“无 (3 次/周)”；但如每周至少发生 3 次，请在右边三列中圈出最适合您的答案。 　 　 3次 　 3次，圈出适合的答案 1. 入睡时间长 (即关灯后到睡着的时间) 　 (3次/周) 　 显著延迟 延迟严重或没有睡觉 2. 睡眠中易苏醒 无 (3 次/周) 轻微易醒 显著易醒 严重易醒或没有睡觉 3. 比期望的时间早醒 无 (3 次/周) 轻微提早 显著提早 严重提早或没有睡觉 4. 总睡眠时间不足 无 (3 次/周) 轻微不足 显著不足 严重不足或没有睡觉 5