妊娠合并子宫肌瘤要点.ppt

* 妊 娠 合 并 子 宫 肌瘤 梁宇鸣 子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，多数发生于年龄30-50岁之间，由于子宫肌瘤多发生于生育期妇女，又是女性发病率最高的良性肿瘤之一，因而子宫肌瘤患者合并妊娠或妊娠期出现子宫肌瘤是经常需要面对的一种情况，其发病率约占子宫肌瘤的0.5%-1%，随着晚婚、晚育等婚育观念的改变，高龄孕随着超声技术在产科领域的广泛应用和诊断技术的提高以及剖宫产率的增加，妊娠合并于宫肌瘤的发现率也呈逐渐上升趋势。子宫肌瘤合并妊娠已成为影响妊娠结局的一个重要因素。在孕前、妊娠期间以及分娩时如何提供咨询服务、医疗指导和实施不同处理原则和方案，是临床医师必须考虑的问题。合并子宫肌瘤的孕妇属于高危妊娠，应作好孕期保健、早期发现，根据妊娠月份、肌瘤大小、临床表现等予以及时处理。 流行病学 病因 雌激素：子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤，雌激素是促使肌瘤生长的主要因素。 孕激素：也是促进子宫肌瘤生长的因素 其发病涉及机体局部或整体的雌激素(E2)、孕激素(P)的变化、局部多肽生长因子反应，细胞有丝分裂率的改变及体细胞突变等诸方面近代细胞遗传学研究提示染色体结构异常与子宫肌瘤的发生、发展有一定联系。 发病机制 巨检?： 子宫肌瘤可单个，但常为多发性。大小不一，小的只有米粒大，甚至只有在显微镜下才能识别大的可达到足月妊娠子宫大，有报道甚至超过4.5kg(100磅)者。 发病机制 分类： (1)肌壁间子宫肌瘤：此类肌瘤最多见，占总数的60%～70% (2)浆膜下子宫肌瘤：占肌瘤总数的20%～30% (3)黏膜下子宫肌瘤： 发病机制 平滑肌瘤的几种特殊生长方式 (1)脉管内平滑肌瘤病：子宫平滑肌瘤组织可以进入静脉或淋巴管内，称为脉管内平滑肌瘤病。以进入静脉管内多见。 (2)腹膜播散性平滑肌瘤病：多见于妊娠期，与性激素的刺激有关。酷似恶性肿瘤的种植及转移。妊娠期腹膜播散性平滑肌瘤在妊娠结束后亦可部分或完全自然消退。 (3)良性转移性平滑肌瘤：较罕见。除子宫肌瘤外还可合并肺、肾、四肢横纹肌、淋巴结等处转移。 变性： 当肌瘤生长较快或瘤蒂形成后，易造成血供不足和营养缺乏，使肌瘤失去原有的典型结构及外观，称为变性。变性可分为良性变性和恶性变性两类。 (1)良性变性： ①玻璃样变性 ②囊性变性 ③红色变性：多见于妊娠期和产褥期。 ④脂肪变性 ⑤钙化 (2)恶性变性：子宫肌瘤恶变即为肉瘤变，发生率低，占子宫肌瘤的0.5%左右多见于年龄较大妇女。 发病机制 子宫肌瘤对妊娠的影响 1.不孕不育：发生率约为20％－30％ 2.流产、早产：子宫肌瘤合并妊娠的自然流产发生率也可达20％－30％，其发生率是非肌瘤孕妇的2－3倍 3.胎盘胎位异常比例增高：易致前置胎盘、胎盘早剥和胎盘粘连的发生。 4.胎膜早破： 5.产前出血：肌瘤位于胎盘后者产前出血发生率高 6.妊娠期肌瘤性疼痛综合征：腹痛在肌瘤直径5cm时发生率高达25.6%。在孕34周以前可以通过短期应用前列腺素抑制剂来缓解疼痛。 子宫肌瘤对分娩的影响 1、胎位异常比例增高，难产的机率增加，手术产率也相应增加。 　　 2、分娩过程中使产程延长；嵌顿在盆腔内的肌瘤，如宫颈肌瘤，可以使产道阻塞，造成难产。 　　3、产时出血、产后出血。不论是经阴道分娩还是剖宫产，妊娠合并子宫肌瘤都可能发生产后出血。 子宫肌瘤对产褥期的影响 1、直径较大的肌瘤或子宫肌瘤数目较多者，由于影响子宫的收缩，可引起子宫复旧不良或晚期产后出血； 2、子宫肌瘤如果影响到宫腔的引流，导致恶露引流不畅或者粘膜下肌瘤表面发生溃疡，容易导致产褥感染，也可导致出现晚期产后出血，尤其是子宫下段肌瘤和肌瘤较大者的感染率相对更高。 妊娠对子宫肌瘤的影响 1.子宫肌瘤增大 2.子宫肌瘤变性 3.浆膜下肌瘤蒂扭转、子宫肌瘤嵌顿、子宫扭转是比较少见的并发症 临床表现 (1)子宫出血 (2)腹部肿块及压迫症状 (3)疼痛 (4)白带增多 (5)不孕与流产 (6)贫血 (7)其他：红细胞增多症，低血糖，一般认为与肿瘤产生异位激素有关。 鉴别诊断 1.子宫腺肌病及腺肌瘤 2.妊娠子宫 3.卵巢肿瘤 4.子宫恶性肿瘤 5.子宫肥大症 6.子宫内翻? 7.子宫畸形 8.盆腔炎性包块? 辅助检查 1.超声检查? 2.诊断性刮宫? 3.宫腔镜检查? 4.腹腔镜检查 5.放射学检查? 妊娠合并子宫肌瘤的处理 早期妊娠合并子宫肌瘤的处理 早期妊娠阶段，一般不对子宫肌瘤作处理，定期观察，如果子宫肌瘤很大，估计继续妊娠出现并发症的机会较多，孕妇要求人工流产或属计划外妊娠者则可以终止妊娠，短期内行子宫肌瘤剔