三级综合医院评审标准细则解读戴晓娜.ppt

* * 十三、疼痛治疗管理与持续改进 4.13.2依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动 4.13.3依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续 4.13.4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育 十四、精神科疾病的管理与持续改进 4.14.4为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育 4.14.5为精神残障者提供出院康复指导与随访 十五、药事和药物使用管理与持续改进 4.15.2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应 4.15.3 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药 4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施（★重点） 4.15.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序（★重点） 4.15.7配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 临床检验项目满足临床需要 急诊检验服务 危急值报告制度 新项目审批 十六、临床检验管理与持续改进 实验室安全 生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志 充分的安全防护设施 消防安全 职业暴露后应急预案 消毒措施 废弃物、废水的处置 化学危险品 十六、临床检验管理与持续改进 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度 检验与临床的科间协调会议制度 POCT项目 LIS系统 十七、病理管理与持续改进 4.17.1.1 病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目 4.17.3 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定 4.17.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度 十八、医学影像管理与持续改进 4.18.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价 4.18.3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度 十九、输血管理与持续改进 4.19.3.1 严格掌握输血适应证，做到科学、合理用血 4.19.4 开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范 二十、医院感染管理与持续改进 参考资料 《医院感染管理办法》 《医院感染监测规范》 《医院消毒技术规范》 《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》 《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》 《医院隔离技术规范》 医院感染管理与持续改进 4.20.1 有医院感染管理组织，与医院功能和任务及临床工作相匹配 部门、委员会、科室 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中 医院感染管理与持续改进 4.20.3 监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险 目标性监测 全院综合性监测 医院感染暴发报告流程与处置预案 医院感染管理与持续改进 4.20.4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动 手卫生知识知晓率100% 洗手方法正确率≥95% 检查方法：明查、暗访 医院感染管理与持续改进 4.20.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物 细菌耐药监测及预警机制 围术期抗菌药物规范使用 医院感染管理与持续改进 4.20.7消毒隔离工作符合要求 重点部门、重点部位 重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心 医院感染管理与持续改进 4.20.8医院感染监测指标体系 有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件 定期对监测信息进行分析讨论、持续改进 信息上报 依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质 介入诊疗应急预案与工作流程 大型仪器设备保养、维护、维修记录完整 医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格 有介入诊疗医师资质的授权管理 二十一、介入诊疗管理与持续改进 介入诊疗管理与持续改进 掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌症，履行知情同意 有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯 环境保护及工作人员职业健康防护符合规定 二十二、血液净化管理与持续改进 参考资料 《血液透析室基本标准》 《血液净化标准操作规程（2010版）》 《医疗机构血液透析管理规范》 《医疗废物管理条例》 《血液透析器复用操作规范》 血液净化管理与持续改进 4.22.1.3 分区布局、设施设备符合相关规定 4.22.4 血液透析机与水处理设备符合要求 4.22.5 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染