二十六、支气管哮喘.docVIP

支气管哮喘 学习指导 了解支气管哮喘病因和发病机理；掌握哮喘控制水平分级及哮喘药物治疗，指导临床医师遵循GINA方案，对支气管哮喘患进行规范管理和治疗，以达到哮喘控制并维持控制。 【定义】（definition）支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。因此，合理的防治至关重要。为此，世界各国的哮喘防治专家共同起草，并不断更新了全球哮喘防治创议（globalinitiativeforasthma，GINA）。GINA目前已成为防治哮喘的重要指南。 【流行病学】(empiology)全球约有1.6亿患者。各国患病率1%～13%不等，我国的患病率为1%～4%，全国五大城市的资料显示13～14岁儿童的哮喘患病率为3%～5%。一般认为儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势。成人男女患病率大致相同，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。约40%的患者家族史。 【病因和发病机制】(etiology) 一、病因　哮喘的病因还不十分清楚，患者个体变应性体质及环境因素的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。 许多调查资料表明，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率。环境因素中主要包括某些激发因素，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化碳、氨气等各种特异性和非特异性吸入物；感染如细菌、病毒、原虫、寄出生虫等；食物如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药物如普奈洛尔、阿斯匹林等；气候变化、运动和妊娠等。 二、发病机制　哮喘的发病机制不完全清楚。变态反应、气道炎病、气道反应性增高及神经等因素用其相互作用被认为与哮喘的发病关系密切。 （一）免疫学机制　免疫系统在功能上分为体液（抗体）介导的和细胞介导的免疫，均参与哮喘的发病。抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞，活化的辅助性T细胞（主要是Th2细胞）产生白细胞介素IL-4，IL-5，IL-10和IL-13等进一步激活B淋巴细胞，后者合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgE受体。若变应原再次进体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。炎症细胞在介质的作用下又可分泌多种介质，使气道病变加重，炎症细胞浸润增加，产生哮喘的临床症状，这是一个典型的变态反应过程。 根据变应原吸入后哮喘发生的时间呵分为速发型哮喘反应（IAR）、迟发型哮喘反应（LAR）和双相型哮喘反应（DAR），LAR是由于气道慢性炎症反应的结果。 （二）气道炎症　气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。气道炎症的启动机制：1、活化的Th2细胞分泌的细胞因子，可以直接激活肥大细胞、嗜酸性粒细胞及肺泡巨噬细胞等多种炎症细胞，使之在气道浸润和聚集。这些细胞相互作用可以分泌出50多种炎症介质和25种以上的细胞因子，使气道反应性增高，气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多。2、各种细胞因子及环境刺激因素可作用于气道上皮细胞，后者分泌ET-1、基质金属蛋白酶（MMP），活化各种生长因子，特别是TGF-β。以上因子共同作用于乞道上皮下成纤维细胞、平滑肌细胞，使之增殖而引起气道重塑；3、由血管内皮及气道上皮细胞产生的粘附分子（AMS）可介导白细胞与血管内皮细胞的粘附，白细胞由血管内转移至炎症部位，加重了气道炎症过程。 （三）气道高反应性（airwayhyperresponsiveness,AHR）表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生发展的另一个重要因素。目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一，当气道受到变应原或其他刺激后，由于于多种炎症细胞、炎症介质和细胞质因子的参与，气道上皮的损害和上皮下神经末稍的裸露等而导致气道高反应性。AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征，然而出现AHR者并非都是支气管哮喘，长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等也可出现AHR。 （四）神经机制支气管哮喘与β－肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有α－肾上腺素能神经的反应性增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质：血管活性肠肽（VIP）、NO及收缩支气管的介质：P物质、神经激肽，两者平衡失调则可引起支气管平滑肌收缩。 有关哮喘发病机制总结如下图 【临床表现】(clinicalmanifestion)