专业医嘱手册.doc

病区医嘱系统实施手册 医嘱的主要业务 药品医嘱的处理 诊疗医嘱处理 床位分配,转科,换床,借床 大人/婴儿费用录入 他科医嘱/费用处理 系统实施前应准备的资料 医嘱频率表（公司有标准字典） 医嘱项目表（需每家医院自己整理） 护理常规（需每家医院自己整理） 排斥医嘱表（需每家医院自己整理） 成组医嘱表（需每家医院自己整理） 给药方式表（需每家医院自己整理） 在医院实施时的规范 人员培训注意要点： 要求操作员熟练理解医嘱系统整个流程，医嘱系统的流程一般如下： 要求操作员能理解医嘱系统中的一些概念，包括基本概念和时间概念： 医嘱的基本概念： 医嘱的分类： 按时间可分：临时医嘱和长期医嘱。 临时医嘱：只执行一次就停止的医嘱。 长期医嘱：根据时间情况，如不停止，每天要执行的医嘱。 按类别可分：药物医嘱和诊疗医嘱。 药物医嘱：主要是对药品(西成草)的进行处理的医嘱。 诊疗医嘱：主要是对诊疗项目进行处理的医嘱，包括护理常规。 医嘱的频率： 医嘱频率是指该医嘱在一天或一个星期中执行几次，就相当于护士在这段时间中要给病人服药和做治疗几次，比如Qd(1次/天)，Tid(3次/天)等等。 在实时医嘱系统中，由于Qd(1次/天)不能做到具体时间上的点，所在Qd往往有多个，如在系统中出现了Qd10(1次/天10am)[就是说一天一次，这一次做治疗或服药的具体时间为10点钟]。 医嘱的单次剂量与一次量： 医嘱(主要是药物医嘱)的单次剂量是指医嘱在一次使用的剂量，一次量是指一次要到药房领用的量，一般来说，单次剂量根据药品的规格折合后的领量=一次量； 医嘱的给药方式： 给药方式主要是对于药物医嘱来说的，主要是药品的用药方法，比如静滴、肌注等等。因为在系统中涉及到有些收费，所以必须设置清楚。 医嘱的起始时间与停止时间： 起始时间：就是医嘱什么时候开始，主要是对于长期医嘱来讲； 停止时间：医嘱停止的时间，在实时医嘱系统中，停止时间的设定关系到该医嘱的退药以及退药的数量，因此在设置时要慎重。 医嘱的当日次数： 是指该医嘱在当天多执行的次数，就是在医嘱的该频率上多加的次数。 医嘱系统的时间概念： 科室领药、诊疗时间： 在医嘱系统中一般设置科室的三个医嘱时间：针剂的时间、口服药的时间及诊疗的时间，设置这几个时间主要是对二天之间的分界。 24小时制： 日常生活的24小时制：从00:00:00-23:59:59作为一天； 医嘱系统的24小时制：举列如下 如某科室的针剂给药时间：8：00，则该科室的医嘱系统的24小时制为：从当天8:00:00-次日07:59:59作为医嘱系统针剂给药时间的一天。 如某科室的口服药给药时间：16：00，则该科室的医嘱系统的24小时制为：从16:00:00-次日15:59:59作为医嘱系统口服药给药的一天。 药物领用和诊疗计费： 药品的领用数量是根据医嘱的频率、开始时间、当日次数，及其科室的领药时间去核算该药物医嘱领用量；退药则根据其的停止时间及其领来的数量来确定该医嘱的退药量； 诊疗计费的医嘱的频率、开始时间、当日次数，及其科室的诊疗开始时间。 要求操作员能熟练进行医嘱的录入、核对、执行操作； 要求操作员能熟知在医嘱录入、核对、执行中出现的错误提示的原因，及相应的解决方法； 要求操作员能熟知药物医嘱录入后，药品请领单的流向； 要求操作员能熟练查找药品的领用情况，及缺药情况，病人的用药情况； 要求操作员能熟练查询，理解病人的总费用和日费用情况； 要求操作员能熟知药物医嘱和诊疗医嘱的记费方法及记费时间； 要求操作员能熟练进行病区的常规护理操作、注意点、出现错误提示的原因及解决方法，如分配床位、转床、转科、包床、借床、出院等； 数据准备注意要点： 医嘱诊疗项目表整理时应该注意： 该医嘱的默认频次，该医嘱是否排斥医嘱（分全排斥、单排斥），该医嘱在医嘱打印的地方是否显示，该医嘱是某个科室单独用的还是全院公用的，如果是单独用的要设置其科室代码，该在设置该医嘱的费用时应该注意某条费用在该医嘱是长期医嘱的情况下是否只记一次费用。 护理常规整理时应该注意： 护理医嘱是将多条在医嘱诊疗项目表里定义的诊疗医嘱组合在一起，这样在医嘱录入的地方如果录入护理医嘱的名称，则所定义的全部医嘱就跳出来了，这将大大方便医嘱的录入工作。要注意的一点就是这里只能定义诊疗医嘱。 成组医嘱整理时应该注意： 成组医嘱是将多条在医嘱诊疗项目表里定义的诊疗医嘱和药物医嘱组合在一起，这样在医嘱录入的地方如果录入成组医嘱的名称，则所定义的全部医嘱就跳出来了，这将大大方便医嘱的录入工作。要注意和护理常规的区别，成组医嘱能定义诊疗医嘱和药物医嘱。 排斥医嘱整理时应该注意： 排斥医嘱是表示如果某几条医嘱在某个病人头上只能有一条存在时，则这几条医嘱应该定位一个成组医嘱，则在医嘱录入时，如果病人已经有其中