基层医疗机构医院感染管理现状调查表.doc

附件 基层医疗机构医院感染管理现状调查表 第一部分 基本情况 1.医疗机构基本情况： ⑴医疗机构名称： ⑵设置地点 □城市 □农村 ⑶举办主体 □政府举办 □非政府举办 ⑷经营性质 □非营利性 □营利性 ⑸机构分类 □社区卫生服务中心 □社区卫生服务站 □街道卫生院 □乡镇卫生院 □门诊部 □卫生所（室） □村卫生室 □医务室 □中小学卫生保健所 □民营医院 □诊所 ⑹在岗人数 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。 ⑺床位设置 编制床位 张，实际开放床位 张，床位利用率 %。 2.医院感染管理工作基本情况： ⑴是否由医疗机构主要负责人领导医院感染管理工作 □是 □否 ⑵医院感染管理部门 □由独立设置的医院感染管理部门(或类似专有机构)负责 □由医疗/护理/质量管理部门专职人员负责 □由医疗/护理/质量管理部门兼职人员负责 □其他 ⑶工作制度与岗位职责（多选，请在实际查阅到的制度规范名称前□内打“√”） □消毒隔离 □无菌操作 □职业防护 □手卫生 □安全注射 □合理用药 □环境清洁 □医源性感染报告与控制 □一次性医疗用品使用 □医废管理 □医院感染质量管理与控制 □感控管理部门职责 □感控管理岗位职责 □院感防控重点部门、关键岗位感控职责 □其他 ⒊院感部门(或专职）负责人基本情况： ⑴所学专业 □医疗 □护理 □公卫 □药学 □检验 □管理 □其他 ⑵最高学历 □中专 □大专 □本科 □硕士研究生 □博士研究生 □其他 ⑶技术职级 □无 □初级 □中级 □副高级 □正高级 □其他 ⑷从事院感专业工作时间 □≤1年 □1-3年 □3-5年 □5-10年 □10-15年 □15-20年 □≧20年 ⑸接受培训 □≧1次/年 □1次/2-3年 □1次/3-5年 □≧1次/5年 □从未参加 ⒋布局流程与环境 ⑴注射/处置室 □无 □有（若选有，请填注下列选项） □布局是否合理，具体情况（选填） □无污染源，如有，请填具体情况 空气净化方式：□通风 □集中空调通风 □空气洁净技术 □紫外线消毒 □循环风紫外线空气消毒器 □静电吸附式空气消毒器 □化学消毒法 地面清洁方式： 亟待改进事项 ⑵输液室 □无 □有（若选有，请填注下列选项） □布局是否合理，具体情况（选填） □无污染源，如有，请填具体情况 空气净化方式：□通风 □集中空调通风 □空气洁净技术 □紫外线消毒 □循环风紫外线空气消毒器 □静电吸附式空气消毒器 □化学消毒法 地面清洁方式： 亟待改进事项 ⑶外科换药室 □无 □有（若选有，请填注下