除冰风险管理__R：.ppt

防止出现除冰质量低的风险管理 风险情景 （1）2004年11月21日，东航云南公司一架CRJ200/B3072客机执行MU5210 （包头-上海）航班，于8点21分从包头起飞，不到1分钟即坠入距机场不远的南海公园，撞在了南海公园大门售票厅，机上47名乘客、6名机组人员全部遇难，2名公园工作人员遇难。事故原因定性为除冰问题。 （2）1982年1月13日，美国佛罗里达航空公司的一架波音737飞机，因大风雪天气被困在华盛顿国家机场，数次推迟起飞，最后一次喷撒防冻液后，又在风雪中等待了49分钟，在没有确认机身上的冰雪是否已清除彻底的情况下就仓促起飞，结果因机翼积冰严重，升力不足，撞桥后坠入河中，70多人遇难。 以上事件说明除冰质量低会造成极为严重的后果，存在着巨大的风险，本风险管理项目便是分析新疆维修工程室在这方面的风险是否处于可接受的水平。 项目分析图 一 风险识别 通过组织经验丰富人员进行讨论，我们确定在造成除冰质量低的风险事件的可能性上存在“人”、“机”、“管”、“环”四个影响因素。在 “人” 因素存在“人员技能不足”、“违反标准操作程序”、“人员身体状态较差”三个子因素；在 “机” 因素存在“除冰液不合格”、“除冰设备不合格”两个子因素；在 “管” 因素存在“手册，程序不完善”、“人员培训力度不够”、“有除防冰资格人员较少”三个子因素；在 “环” 因素存在“低温”、“除完冰检查困难”两个子因素。严重性上存在“人员伤害”、“飞机损坏”、“社会影响”、“运行影响”四个因素，其组织结构如下图： 二 风险评价 1 可能性评价 （1）可能性影响因素权重计算 对于影响可能性的四个主因素与十个子因素，通过下发调查表的形式选取十名除防冰经验丰富，资历相当的维修技术员进行两两比较并评分，通过平均值法求得如下结果： 表一 风险因素评价标准表 表二 可能性第一层主因素权重计算结果 可能性第二层子因素计算结果 可能性第二层子因素计算结果 可能性第二层子因素计算结果 可能性第二层子因素结算结果 （2）可能性影响因素等级调查及计算 同样让以上十名员工参照《可能性影响因素定义表》对影响可能性的各个因素进行评价，并选择在新疆维修工程室当前情况下其所处的可能性级别，结果如下表。 可能性影响因素等级定义表 可能性影响因素等级调查及计算结果 形成可能性判断和统计矩阵 W1= （3）可能性计算 将以上数据依据下表输入AHP软件进行计算 计算结果如下 人 － 子系统的模糊评判向量 = 0.08,0.35,0.39,0.11,0.08 机 － 子系统的模糊评判向量 = 0.07,0.41,0.49,0.00,0.03 环境－子系统的模糊评判向量 = 0.12,0.12,0.44,0.26,0.06 管理－子系统的模糊评判向量 = 0.32,0.29,0.32,0.07,0.00 人－机－环境－管理二级模糊评判向量 = 0.10,0.29,0.42,0.13,0.06 人－机－环境－管理综合可能性指标 = 2.75 可能性 S=2.75 二 风险评价 2 严重性评价 （1）计算严重性权重 对于影响严重性的四个因素同样下发10份调查表进行两两比较，可得以下结果： （2）严重性因素等级调查及计算 通过下发10份调查表对严重性因素进行调查结果如下 严重性因素等级定义表 严重性影响因素等级调查及计算结果 形成严重性因素判断矩阵 W2 = 同样运用AHP软件计算严重性可得 严重性 P=4.13 二 风险评价 3 计算风险值 R=S?P=2.75 ?4.13=11.4 从以下风险评价矩阵可看出，新疆维修工程室出现除冰质量低的风险水平为：在采取措施进行全面管理后，可以继续。 风险评价矩阵 三 风险缓解及风险缓解措施有效性预分析 （1）通过下发调查表统计，确定造成出现除冰质量低风险事件可能性影响因素的主要表现及权重。见下表： 风险缓解措施可分为： 一级工程措施: 采取安全措施将风险排除，例如：利用连锁装置防止飞行中反力装置启动； 二级控制措施: 采取安全措施接受风险，通过调整系统将风险降低到可以管理的水平，从而缓解风险，例如：对操作环境进行更多的限制； 三级人事措施: 所采取的安全措施意味着危险既不能排除(一级)也不能控制(二级)，因此必须教会职工如何处理它，例如增设警