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第五章 医疗保险 2、社会医疗保险的涵义 社会医疗保险是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾病所引起的纯粹以补偿医疗费用为主要目的的社会保险制度中的一个险种。 二、社会医疗保险的特点 社会医疗保险的保险事故发生率高、具有普遍性特征 社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种 社会医疗保险费用必须专款专用 社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制 三、社会医疗保险的实施原则 社会医疗保险的待遇一般实行机会均等原则 建立社会医疗保险基金的专款专用制度 遵循“危险共同分担”原则 四、社会医疗保险的复合性功能 促进生产力提高 1、增进健康可以减少病休，提高工人 生产率。 2、刺激有效需求，增加国民储蓄。 缓解贫困，促进社会公平 促进国家整体发展 五、多层次的医疗保障体系 1、多层次医疗保障体系的结构与功能 我国现阶段的医疗保障体系是多层次的， 如下图所示： 基本医疗保险 构成了我国医疗保障体系的主体和基础。 具有社会保险性质，由政府的劳动和社会保障部门负责组织举办，国家立法强制推行； 覆盖我国城镇全体劳动者；用人单位和职工分别按职工工资总额和个人工资的一定比例，共同缴纳医疗保险费；基本医疗保险实行个人账户与社会统筹相结合的财务机制和筹资方式。 医疗福利 1，公共卫生服务：覆盖全民，由卫生部门向需要者以免费或低收费的方式提供； 2，补充医疗保险：一种用人单位福利，它为本单位职工谋取基本医疗保险以外的医疗条件和待遇，其资金主要来源于职工福利基金或用人单位的税后利润； 补充医疗保险包括： A、公务员医疗补助： 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的医疗补助制度。 覆盖范围包括国家公务员及原享受公费医疗的事业单位人员。 经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费；在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助； 补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原则做出规定。 补充医疗保险包括： B、企业补充医疗保险： 是指一些经济条件较好的企业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工和退休人员建立补充医疗保险。 企业补充医疗保险费在工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。 企业被鼓励建立保健计划和购买商业健康保险产品。 医疗福利 3，职工医疗互助：职工自助与他助相结合的性质，形式是保险，实质是互助，以非盈利但求以分散风险、分摊损失、转移风险为宗旨。 医疗救助 具有社会救济性质， 主要是针对生活贫困的低收入或遭遇灾难性的重症及突发事故的人群， 其资金来源于财政的转移支付和社会捐赠。它是非缴费性项目，对于符合享受资格条件者，实施医疗费用的减免。 商业医疗保险 1，保险人是商业保险公司，保险合同是被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖保险服务的商业契约。 2，保障范围以治疗性医疗服务为主，一般不提供预防性医疗服务。 3，纳入承保项目范围的一般是疾病风险的概率相对容易测算并且往往是人群中风险概率相对较小的疾病。 商业医疗保险 4，对承保的每一险种的病种都有严格的限定，而且特别强调每一险种的最高偿付额度。 5，针对疾病谱相对一致，经济承受能力水平趋于相近的特定人群的特定风险而设计的险种。 6，如果没有特别的政府委托，一般不承担社会义务。 第二节 社会医疗保险的范围 一、社会医疗保险承保的人群范围的选择原则：既要尽量满足被保险人对医疗的基本需求，又要考虑被保险人对卫生服务利用的可能性和可及性。换言之，既要使被保险人能公平地享受到基本医疗卫生服务，又不致因过度利用或无法利用而造成医疗资源的浪费。 我国目前实施的社会医疗保险制度  即城镇职工的基本医疗保险，覆盖城镇所有的用人单位和职工。既包括机关事业单位也包括城镇各类企业；既包括国有企业也包括非国有企业，特别是“三资”企业和私营企业；既包括效益好的企业，也包括困难企业。 乡镇企业暂不纳入基本医疗保险范围。 考虑到城镇个体劳动者的特殊性，管理难度大。这部分人群是否参加基本医疗保险，由各省、直辖市、自治区人民政府决定。 广大农村地区目前尚不在社会医疗保险覆盖范围之内。 《待改正》 二、有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向 1，享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一 项基本权利。 2，医疗服务不应与其他普通商品区别对待。 3，国民有权利得到某一最低水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。 补充：医疗保险的主要模式