广西壮族自治区医疗机构血液透析质量管理规范.doc

广西壮族自治区医疗机构血液透析质量管理规范（试行） 一、血液透析科（室）的设立 开展血液透析的单位应具备下述条件： （一）医院资质要求 1.二级以上医院（含二级） 2.内科工作基础 具有较好的内科工作基础，能独立完成基本诊疗项目，具有独立处理内科常见疾病的能力。 3.急慢性并发症处理及综合抢救能力 具有麻醉科、重症医学科或重症监护室、放射科、检验科及内科（肾内、心血管、呼吸、血液、内分泌、消化等专业）等的强有力支持。 （二）人员资质要求 有合法医师执业证书的医生、有合法执业证书的护士和技师。血液净化从业医生须有肾内科专业基础并经过不少于3个月的血液净化专业培训，护士、技师应接受过不少于3个月的血液净化专业培训。 1.医生 血液透析科（室）应由相应职称（三级医院需副高以上职称、二级医院需主治以上职称）的人员担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核等；定期查房，解决临床疑难问题；监督及评估病人的透析质量；依据血液透析规范化要求制定并实施透析科（室）的管理规程。 血液透析科（室）实施主治医师负责制，负责管理透析科（室）的日常工作，包括病人透析方案的制定、调整，急、慢性并发症的处理等；应定期查房，评估病人的透析质量；记录并保管好病历资料；若有疑难问题应向上级医师汇报。 2.护士 血液透析科（室）配备护士长（或组长）和护士。护士的配备应根据透析机和病人的数量及透析环境等合理安排，每个护士最多负责5台透析机的操作，以保证血液透析的正常进行和病人的治疗安全。 护士长负责各项规章制度的执行；技术培训及操作规程的组织实施与监督；医疗用品的管理；协助做好透析中心的日常管理工作。 护士应严格执行各项规章制度与操作规程；执行透析医嘱；熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的操作；透析中定期巡视病人，观察机器运转情况，认真做好透析记录；认真实施查对，防止差错。 3.技师 有10台以上透析机的血液透析单位应配专职技师1名；不足10台血液透析机的单位可由有专业技术资质工程师兼职技师。专职技师需要具有技师或工程师资质，具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉透析机和水处理设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；负责定期进行透析用水及透析液的检测，确保其符合质量要求。 （1）透析机的维护和保养 每日巡视透析机的工作情况；监督机器的消毒及除钙；定期检查并校正电导度、血泵速、透析液温度、流量、超滤量、动脉压、静脉压、跨膜压等，定期更换在线血滤机的滤器滤芯。发现问题及时处理并做好记录，保证透析机正常。 （2）水处理系统的维护 应根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记。发现问题应当及时处理并做好记录，保证水处理系统正常运转，定期进行水质检测，确保符合质量要求。 二、环境、设备及制度等要求 （一）血液透析科（室）的基本要求 血液透析科（室）具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规格的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；必须建立并执行消毒隔离制度、透析液及透析用水的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度等。 （二）血液透析科（室）的分区及要求 血液透析科（室）按实际需要合理布局，必需具备基本功能区，区分清洁区与污染区。 1.透析治疗间 （1）透析治疗间应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的III类环境，并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调等。保持空气清新，必要时应当使用换气扇。透析治疗间地面应使用防酸材料并设置地漏。 （2）一台透析机与一张床(或椅)称为一个透析单元，透析单元间距按床间距计算不能小于0.8米，实际占用面积不小于3.2平方米。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心应配备供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置。根据环境条件，可配备网络接口、耳机或呼叫系统等 （3）透析治疗间应当具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，在停电时，血液透析机应具备相应的安全装置，保证将体外循环的血液回输至病人体内。 （4）护士站设在便于观察和处理病情及设备运营的地方。备有治疗车（内含血透操作必备物品及药品）、抢救车（抢救物品及药品）及抢救设备（如心电监护、吸氧、吸痰） 2.治疗室 治疗室应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的对III类环境的要求。 透析中需要使用的药品如促红细胞生成素、肝素、盐水、鱼精蛋白、抗生素等应当在治疗室配制。备用的消毒物品应当在治疗室储存备用；存量较多的透析器、管路、穿刺针等耗材可以在符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的其它III类环境中存放。 3.水