上海城镇职工医疗保险课件.ppt

三、医院违规伪造凭证被暂停医保结算资格 2010年3月，市医保监管部门接到群众举报，反映某医院存在严重违反医保规定的行为。经调查核实，该院的多个科室擅自为尚未出院的参保病人办理虚假出院手续，并将其发生的住院医疗费用，通过冒用其亲属医保卡和伪造住院病史的方式进行结算，共发生违规结算43人次。另经检查发现，该院2009年共发生不合理住院共676人次，违规结算医保费用合计达25.86万元。 根据相关规定，市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）对该医院给予全市通报批评，追回违规结算费用，行政罚款5万元。同时对违规的相关科室和医务人员暂停医保结算资格。 案例分析：“假出院”是典型的伪造病史记录结算医保费用的违规行为。《医保监管办法》第十七条（定点医疗机构、定点零售药店严重违反医疗保险规定的法律责任）中明确了“以伪造或者变造的病史记录、处方、帐目、医疗费用单据、上传数据等，进行基本医疗保险费用结算的”属于严重违反医疗保险规定的行为，应当责令改正，追回相关医保费用，并可处以警告或3万元以上10万元以下的罚款。情节严重的，还应当中止其医保结算关系或取消其医保定点资格。最近，医保、卫生部门联合发文，严禁各定点医疗机构“假出院”等违规行为，并将建立联合执法机制，加大检查和处罚力度。 四、医生违规开药被吊销执业资格 2010年5月25日，浦东新区六里派出所接到市民送来的一个无人认领的包裹。据介绍，包裹是该市民在公交车上发现的。民警在清点包裹时，发现里面除了现金和其他物品外，还有14张参保人员的医保卡。值班民警警觉地意识到失主可能存在收购、租用医保卡的嫌疑，于是根据包裹里面的信息，联系上失主傅某。傅某来到派出所，在无法说出包内医保卡来源和用途的情况下，不得不承认了收购租用医保卡配药贩卖的事实。 经调查，2008年1月至2010年4月期间，傅某采用小恩小惠再按次或按月付费的方式，从他人处收集了44张医保卡，到多家定点医院通过代配药的方式大肆开药，再低价转卖给药贩子牟利，总计骗取医保基金近50万元。近日，傅某已被浦东新区法院以诈骗罪一审判处有期徒刑10年6个月，罚金2万元。 调查中发现，傅某超量配购的药品绝大多数都是两家定点医疗机构的三位医生开出的，药品价值少则五六万元，多则20多万元。这些医生完全无视诊疗常规和医保门诊就医管理规定，对傅某持多张医保卡就医开药的异常行为视而不见，在本应记录诊疗情况的就医记录册上未写一字，为傅某的骗保行为大开方便之门。调查显示，傅某曾一次持10张医保卡到上述某位医生处开药，从挂号到结算不超过2分钟。日前，市卫生局、市医保办已分别对该案中涉及的违规医务人员给予吊销医师执业资格、暂停医保结算资格等处罚。 傅某骗保案暴露出一些医务人员受利益驱使，违背职业操守，无视诊疗常规和医保门诊就医用药的有关规定，违规开药，给不法分子以可乘之机。《医保监管办法》第二十条（对违反医疗保险规定行为的其它处理措施）对定点医疗机构的相关科室或工作人员严重违反基本医疗保险规定的，可暂停其基本医疗保险费用结算支付。 案例分析： 7月1日起正式实施的《中华人民共和国社会保险法》第八十七条明确规定：“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。”? 展示您的作品,PPT模板作品投稿绿色通道 :chinappt2011@ 将此幻灯片插入到演示文稿中 将此模板作为演示文稿（.ppt 文件）保存到计算机上。 打开将包含该图像幻灯片的演示文稿。 在“幻灯片”选项卡上，将插入点置于将位于该图像幻灯片之前的幻灯片之后。（确保不要选择幻灯片。插入点应位于幻灯片之间。） 在“插入”菜单上，单击“幻灯片（从文件）”。 在“幻灯片有哪些信誉好的足球投注网站器”对话框中，单击“有哪些信誉好的足球投注网站演示文稿”选项卡。 单击“浏览”，找到并选择包含该图像幻灯片的演示文稿，然后单击“打开”。 在“幻灯片（从文件）”对话框中，选择该图像幻灯片。 选中“保留源格式”复选框。如果不选中此复选框，复制的幻灯片将继承在演示文稿中位于它之前的幻灯片的设计。 单击“插入”。 单击“关闭”。 PPT模板来源于互联网,版权归原作者所有,如有问题请与站长联系 * XX集团XX培训系列课程 XX集团XX培训系列课程 XX集团XX培训系列课程 XX集团XX培训系列课程 历史沿革 现行政策 执行标准 偿付条件 案例讲解 上海城镇职工 医疗保险 上海城镇职工医疗保险 历史沿革 上海