社保医疗课件.ppt

深圳市社会医疗保险知识 课程大纲 深圳市社会医疗保险体系介绍 深圳市社会医疗保险内容 社会医疗保险的缺口及商业保险补充 课程大纲 综合医疗保险 住院医疗保险 地方补充医疗保险 生育保险 在本市定点社康中心使用目录内门诊药品，费用70%由个人账户支付，30%由大病基金和地方基金支付。 因病情需要经定点医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的80%由大病基金支付。　 慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经核准，其医疗费用的90%由大病基金支付。 门诊输血费，90%由大病基金支付（住院医疗保险和农民工医疗保险参保人70%）　　 除以上四条外，个人账户使用完毕后，其在门诊就医发生的医疗费用，大病基金和地方基金不予支付 注：大病统筹基金和地方补充医疗保险基金简称为（大病基金）和（地方基金） 就医原则 课程大纲 深圳市社会医疗保险体系介绍 深圳市社会医疗保险内容 社会医疗保险的缺口及商业保险补充 社保关于意外伤害支付：非工作原因，非他人责任，非本人故意行为 ，非违法违规行为造成的意外伤害 社保关于意外伤害赔付规定： 由于工作原因，他人责任，本人故意行为 ，违法违规行为造成的意外伤害，交通事故，医疗事故造成伤害，社保基金不予支付医疗费用。 课程回顾 社会医疗保险适用范围 机 关 事 业 单 位 企 业 社 会 团 体 民 办 非 企 业 单 位 个 体 经 济 组 织 国有企业 集体企业 外资企业 私营企业 其他城镇企业 涵盖所有用人单位及职工，本市户籍的其他人员 社会医疗保险适用范围 基本医疗保险 深圳市社会医疗保险体系 地方补充医疗保险 生育医疗保险 统筹基金（住院，特殊病门诊等） 个人账户（门急诊） 统筹基金限额之上 地方补充的药品和诊疗范围内 生育医疗费用 深圳市社会医疗保险体系介绍 深圳市社会医疗保险体系介绍 深圳市社会医疗保险内容 社会医疗保险的缺口及商业保险补充 关注：深圳市社会医疗保险 　已连续保1年以上的，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。 在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。 个人账户可以转移和继承吗？ 个人账户余额随户籍迁往新户籍地。参保人死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人; 社会医疗保险 之 综合医疗保险个人账户 个人账户使用完毕后， 门诊就医发生的医疗费用怎么支付？ 个人账户中的钱可以做什么？ 个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月 平均工资的，其超过部分可用于支付以下费用： 在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用和地方补充医疗费用 在定点零售药店购买目录内的处方和非处方药品 支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。 个人账户中的钱哪里来：？ 1）在职人员，不满45周岁的人员按缴费基数的5% 计入个人账户，45周岁以上的人员按缴费基数的 5.6%计入个人账户; 2）退休人员，按缴费基数的8.05%计入个人账户。 基本医疗保险费的其余部分进入大病统筹基金 个人账户使用完毕后，门诊就医发生的 医疗费用怎么支付？ 注： 住院起付线以下的住院医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付。 如何使用社保报销住院费用？ 统筹基金对不同项目类别的支付的规定 如何使用社保报销住院费用？ 住院费用太高，超出统筹基金支付上限怎么办？ 由地方补充医疗保险基金支付最高90%; 统筹基金支付规定 地方补充医疗保险 支付限额 重点知识比较 注：男女都要缴纳生育保险费 生 育 保 险 定点就医 选点就医 异地就医 医保基金不支付的情况 社保医疗的缺口 需要 自费 *